Formulario UB-105-S "Reclamo Inicial Para Seguro Por Desempleo En Arizona" - Arizona (Spanish)

Qué es Formulario UB-105-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Arizona Department of Economic Security, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arizona. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de abril de 2020;
  • La última versión proporcionada por el Arizona Department of Economic Security;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario UB-105-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arizona Department of Economic Security.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-105-SFF (11-21)
Página 1 de 3
Programa de Seguro por Desempleo
RECLAMO INICIAL PARA SEGURO POR DESEMPLEO EN ARIZONA
INFORMACIÓN INICIAL
Número de Seguro Social:
Fecha:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo:
El Programa de Confidencialidad de Domicilio oculta la dirección de las personas que son víctimas de violencia
doméstica. Para estar inscrito en el Programa de Confidencialidad de Domicilio, una persona debe haber presentado
una solicitud en la oficina del Secretario de Estado y haber recibido una carta de aprobación.
¿Está actualmente inscrito en el Programa de Confidencialidad de Domicilio de AZ?
No
Si contestó “Sí”, la oficina del defensor del cliente se comunicará con usted al número que indicó anteriormente. No
llene ninguna información adicional que no sea su firma al final de este formulario de solicitud.
DO NOT COMPLETE
SHADED AREAS
Apellido
Nombre
S. I.
FOR OFFICIAL
USE ONLY
Dirección Postal (Núm., Calle, Apto., Apartado postal) Ciudad
Estado
C. P.
Verified SSN
Domicilio (Si es diferente de la dirección postal)
Ciudad
Estado
C. P.
Correo electrónico (Opcional pero alentado)
¿Tiene una licencia de
Si contestó “Sí”,
BA-CLMT INFO
conducir de AZ o una
proporcione el número
identificación emitida
de licencia de conducir/
por el estado?
ID del estado de AZ
No
Género
Raza
Etnia
Idioma
Deputy No.
Fecha de nacimiento
Provee una descripción breve de su profesión principal
BE
Mes
Día
Año
Otros nombres o números de seguro social que haya usado durante los últimos dos (2) años
RES FIPS
Commuter
¿Es veterano militar de los EE. UU.?
No
Otra condición de veterano elegible
¿Cuál fue el último grado de escuela completado? Grado
GED
Diploma de preparatoria
Vocacional
Título universitario de dos años
BB-CLAIM INFO
Licenciatura
Maestría
Doctorado
¿Su desempleo se debe al coronavirus 2019 (COVID-19)?
No
Certifico que no estoy recibiendo compensación bajo las leyes de compensación por desempleo
de Canadá.
No
Los beneficios del seguro por desempleo están sujetos a los impuestos. Elija una de las
Claim Type
siguientes opciones:
No retenga impuestos
Retenga impuestos federales
N A
R
Retenga impuestos federales y estatales
(Complete las 3 páginas de esta solicitud)
Vea la página 3 para leer la declaración de EOE/ADA
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-105-SFF (11-21)
Página 1 de 3
Programa de Seguro por Desempleo
RECLAMO INICIAL PARA SEGURO POR DESEMPLEO EN ARIZONA
INFORMACIÓN INICIAL
Número de Seguro Social:
Fecha:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo:
El Programa de Confidencialidad de Domicilio oculta la dirección de las personas que son víctimas de violencia
doméstica. Para estar inscrito en el Programa de Confidencialidad de Domicilio, una persona debe haber presentado
una solicitud en la oficina del Secretario de Estado y haber recibido una carta de aprobación.
¿Está actualmente inscrito en el Programa de Confidencialidad de Domicilio de AZ?
No
Si contestó “Sí”, la oficina del defensor del cliente se comunicará con usted al número que indicó anteriormente. No
llene ninguna información adicional que no sea su firma al final de este formulario de solicitud.
DO NOT COMPLETE
SHADED AREAS
Apellido
Nombre
S. I.
FOR OFFICIAL
USE ONLY
Dirección Postal (Núm., Calle, Apto., Apartado postal) Ciudad
Estado
C. P.
Verified SSN
Domicilio (Si es diferente de la dirección postal)
Ciudad
Estado
C. P.
Correo electrónico (Opcional pero alentado)
¿Tiene una licencia de
Si contestó “Sí”,
BA-CLMT INFO
conducir de AZ o una
proporcione el número
identificación emitida
de licencia de conducir/
por el estado?
ID del estado de AZ
No
Género
Raza
Etnia
Idioma
Deputy No.
Fecha de nacimiento
Provee una descripción breve de su profesión principal
BE
Mes
Día
Año
Otros nombres o números de seguro social que haya usado durante los últimos dos (2) años
RES FIPS
Commuter
¿Es veterano militar de los EE. UU.?
No
Otra condición de veterano elegible
¿Cuál fue el último grado de escuela completado? Grado
GED
Diploma de preparatoria
Vocacional
Título universitario de dos años
BB-CLAIM INFO
Licenciatura
Maestría
Doctorado
¿Su desempleo se debe al coronavirus 2019 (COVID-19)?
No
Certifico que no estoy recibiendo compensación bajo las leyes de compensación por desempleo
de Canadá.
No
Los beneficios del seguro por desempleo están sujetos a los impuestos. Elija una de las
Claim Type
siguientes opciones:
No retenga impuestos
Retenga impuestos federales
N A
R
Retenga impuestos federales y estatales
(Complete las 3 páginas de esta solicitud)
Vea la página 3 para leer la declaración de EOE/ADA
UB-105-SFF (11-21)
Página 2 de 3
Effective Date
*Seleccionar esta respuesta puede resultar en una
NO
solicitud para más información del departamento
¿Es ciudadano de los Estados Unidos?
*
Si no tiene ciudadanía, ¿tenía permiso legal para trabajar en los Estados
File Date
Unidos en los últimos 18 meses? Si contestó “Sí”, el número de permiso
*
LO
¿Está discapacitado?
*
¿Hay alguna razón por la que no podría aceptar trabajo en este momento?
*
¿Trabaja por cuenta propia o es propietario u operador de un negocio, incluso
*
una granja?
¿Es usted un funcionario corporativo?
*
¿Trabaja a comisión?
*
¿Trabajó para una escuela o un empleador de Head Start durante los últimos
*
18 meses?
¿Obtiene trabajo solo por medio de una sala de contratación de un sindicato y
*
está en la lista de fuera de trabajo?
¿Asiste a la escuela?
*
Type
Durante los últimos 12 meses, ¿ha solicitado seguro por desempleo en
*
algún estado?
Disability Date
Durante los últimos 18 meses, ¿ha estado en el servicio militar?
*
Non-SEP Issues
Durante los últimos 18 meses, ¿ha trabajado en servicio civil federal?
*
JS REQ
Durante los últimos 18 meses, ¿ha trabajado en algún otro estado?
*
ERI
¿Ha recibido o recibirá de su empleador pago por vacación, días feriados,
*
días de enfermedad no usados o por separación?
¿Recibe o ha solicitado beneficios de jubilación o algún otro tipo de beneficios
Phone Filing
de jubilación, pensión o anualidad? (Esto no corresponde a los beneficios de
*
Seguro Social)
CWC
¿Ha rechazado una oferta de trabajo o una recomendación para trabajar
*
desde que se quedó sin empleo?
SUPP DD
Desde que está desempleado, ¿ha recibido pagos de compensación para
*
trabajadores por alguna lesión o discapacidad relacionada con su trabajo?
BC-EMPLOYER
Su último empleador antes de presentar este reclamo (sin importar el estado, tipo de trabajo o
INFO
duración del trabajo)
Employer No.
Nombre de la empresa
Dirección Postal (Núm., Calle, Apto., Apartado postal, Ciudad)
Estado
Código postal
Send Notice
BP ERS
Número de teléfono del empleador
Último día trabajado antes de hacer este reclamo
Mes
Día
Año
BD-INTERVENING
¿Cuánto tiempo trabajó para su último empleador?
EMP
(Complete las 3 páginas de esta solicitud)
UB-105-SFF (11-21)
Página 3 de 3
LOC Code
NO
¿Volverá a reintegrarse con este empleador?
¿Por qué ya no trabaja para su último empleador? (Marque [x] la casilla que corresponda y
escriba el motivo en el espacio provisto, si corresponde)
ER ATT
Me despidieron por falta de trabajo o reducción de personal.
Yo renuncié porque:
Me dieron de baja porque:
Baja militar.
Todavía trabajo a tiempo parcial.
Mi empleador y el sindicato(s) están en una disputa laboral.
(Si esta casilla está marcada, el representante de reclamos llenará el formulario LD-1003))
¿Para cuántos empleadores ha trabajado en los últimos tres años?
IDENTIFICACIÓN, INFORMACIÓN DE LEY DE PRIVACIDAD Y CERTIFICACIÓN DEL RECLAMO
A. IDENTIFICACIÓN
Incluya con su solicitud una fotografía clara de una identificación con foto válida emitida por el gobierno. Ejemplos de
identificación con foto aceptable incluyen: una licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado, un
certificado de naturalización de los Estados Unidos, una tarjeta de extranjero residente permanente, un pasaporte válido
o una identificación militar. Alguien del Departamento se comunicará con usted para verificar su identidad antes de que
reciba cualquier beneficio de beneficios de seguro por desempleo.
B. INFORMACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
Para leer más acerca de la Información de Privacidad y Confidencialidad, vea, “Un Guía a los Beneficios del Seguro por
Desempleo en Arizona”. Al que se puede acceder en Internet en www.azui.com.
C. CERTIFICACIÓN
Certifico que no estoy trabajando o que estoy trabajando a tiempo parcial o con ingresos reducidos. No busco beneficios
bajo algún otro sistema de seguro por desempleo federal o estatal. No he solicitado ni recibo subsidio de subsistencia
para capacitación de rehabilitación vocacional o un subsidio de asistencia educativa para huérfanos de guerra mediante el
Departamento de Asuntos de Veteranos. Además, certifico que las declaraciones hechas aquí con el propósito de obtener
seguro por desempleo bajo la Ley de Seguridad en Empleo de Arizona son verdaderas y correctas según mi leal saber y
entender.
SÉ QUE LA LEY ESTABLECE SANCIONES POR DECLARACIONES FALSAS EN RELACIÓN CON ESTE RECLAMO.
Firma del solicitante
Fecha
Cuando se complete, envíe por fax a: 602-364-1210 or 602-364-1211 (en Phoenix) 520-770-3357 o
520-770-3358 (en Tucson)
o
Envíe por correo a:
Department of Economic Security
Unemployment Insurance Administration
MD 5895
PO Box 29225
Phoenix AZ 85038-9225
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Servicios y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades
están disponibles a petición • Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta
política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1 • Available in English online or at the local office
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