Formulario RAP-1014A-S "Solicitud Solo Para Los Servicios Publicos" - Arizona (Spanish)

Qué es Formulario RAP-1014A-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Arizona Department of Economic Security, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arizona. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Arizona Department of Economic Security;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario RAP-1014A-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arizona Department of Economic Security.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
RAP-1014A FORSFF (10-21)
Página 1 de 2
Programa de Asistencia de Emergencia para el Alquiler
SOLICITUD SÓLO PARA LOS SERVICIOS PÚBLICOS
Las preguntas con un * se requieren contestar.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre*:
Segundo nombre:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
Dirección línea 1*:
Dirección línea 2:
Ciudad*:
Estado*:
Código postal*:
Condado*:
Método de contacto preferido*:
Teléfono
Correo electrónico
Número de teléfono*:
Correo electrónico*:
Idioma preferido*:
ANTECEDENTES E INGRESOS DEL SOLICITANTE
¿Cuál es su raza?*
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
¿Cuál es su origen étnico?*
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
¿Con cuál género se identifica usted?*
Femenino
Masculino
Elijo no responder
¿Cuántas personas viven en su hogar (incluyendo niños)?*
¿Cual es el ingreso anual de su hogar?*
¿Alguien en su hogar ha estado desempleado durante 90 días o más?*
No
DETALLES DE LA RESIDENCIA
Para estas preguntas, su hogar lo incluye a usted y a todos los adultos que viven con usted.
¿Alquila usted su residencia?*
No
¿Alguien en su hogar ha sido afectado por COVID-19?*
No
¿Hay alguien en su hogar que corra el riesgo de quedarse sin hogar o de tener una vivienda inestable? (Por ejemplo,
¿debe un alquiler atrasado o tiene una factura de servicios públicos atrasada? O vive en condiciones inseguras o no
saludables?)*
No
A mi leal saber y entender, no he solicitado ni recibido ayuda de otro programa de asistencia de servicios públicos para
los los mismos gastos solicitados en esta solicitud.*
Vea la página 2 para leer la declaración de EOE/ADA
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
RAP-1014A FORSFF (10-21)
Página 1 de 2
Programa de Asistencia de Emergencia para el Alquiler
SOLICITUD SÓLO PARA LOS SERVICIOS PÚBLICOS
Las preguntas con un * se requieren contestar.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre*:
Segundo nombre:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
Dirección línea 1*:
Dirección línea 2:
Ciudad*:
Estado*:
Código postal*:
Condado*:
Método de contacto preferido*:
Teléfono
Correo electrónico
Número de teléfono*:
Correo electrónico*:
Idioma preferido*:
ANTECEDENTES E INGRESOS DEL SOLICITANTE
¿Cuál es su raza?*
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
¿Cuál es su origen étnico?*
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
¿Con cuál género se identifica usted?*
Femenino
Masculino
Elijo no responder
¿Cuántas personas viven en su hogar (incluyendo niños)?*
¿Cual es el ingreso anual de su hogar?*
¿Alguien en su hogar ha estado desempleado durante 90 días o más?*
No
DETALLES DE LA RESIDENCIA
Para estas preguntas, su hogar lo incluye a usted y a todos los adultos que viven con usted.
¿Alquila usted su residencia?*
No
¿Alguien en su hogar ha sido afectado por COVID-19?*
No
¿Hay alguien en su hogar que corra el riesgo de quedarse sin hogar o de tener una vivienda inestable? (Por ejemplo,
¿debe un alquiler atrasado o tiene una factura de servicios públicos atrasada? O vive en condiciones inseguras o no
saludables?)*
No
A mi leal saber y entender, no he solicitado ni recibido ayuda de otro programa de asistencia de servicios públicos para
los los mismos gastos solicitados en esta solicitud.*
Vea la página 2 para leer la declaración de EOE/ADA
RAP-1014A FORSFF (10-21)
Página 2 de 2
SERVICIOS PÚBLICOS
¿Está atrasado/a en los pagos de los servicios públicos de algún mes?*
No
Los retrasos en el pago de los servicios públicos pueden incluir impuestos y cargos por pagos atrasados.
Servicio público
Nombre del proveedor
Número de cuenta
Mes y Año
Monto Total
¿Desea solicitar asistencia para los pagos futuros de los servicios públicos?*
No
Monto aproximado de
Servicio público
Nombre del proveedor
Número de cuenta
la factura
DOCUMENTOS
Incluya los siguientes documentos con su solicitud. Las facturas de los servicios públicos sólo se deben proporcionar si
se solicita ayuda para ese servicio.
Identificación con foto del solicitante principal
Factura de la electricidad
Factura del gas
Facturas de agua, alcantarillado y basura
DECLARACIÓN
Certifico que toda la información presentada en esta solicitud es verdadera y precisa. También certifico que alquilo mi
residencia y que no es mi propiedad. Autorizo al DES que comparta mi información según sea necesario para verificar
mi elegibilidad. Además, autorizo a mis proveedores de servicios públicos que compartan la información de mi cuenta
de servicios públicos con el DES, y acepto que mi proveedor de servicios públicos y sus agentes no serán legalmente
responsables de ninguna manera por cualquier consecuencia de dicha divulgación de mi información al DES. Esta
autorización tendrá una vigencia de doce meses.
Firma:
Fecha:
Envíe este formulario y toda la documentación requerida al (Incluya una carátula de fax):
Fax: (602) 612-8282 (Preferido)
O envíelo por correo a:
Department of Economic Security
Emergency Rental Assistance
PO Box 19130
Phoenix, AZ 85009-9998
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Servicios y ayudantes auxiliares para personas con
discapacidades están disponibles a petición • Para obtener este documento en otro formato u obtener información
adicional sobre esta política, comuníquese con el División de Servicios para Adultos y Personas de la Tercera Edad al
602-542-4446; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1 • Available in English online or at the local office
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