Formulario H0056-S "Notice of Opportunity to Designate Countable Resources" - Texas (Spanish)

Qué es Formulario H0056-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Texas Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Texas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2020;
  • La última versión proporcionada por el Texas Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario H0056-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Texas Health and Human Services.

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Fecha:
Especialista en requisitos del programa:
Dirección de la oficina:
(Nombre y dirección de la compañía aseguradora)
Teléfono con código de área:
Nombre:
Núm. de beneficiario:
Sus recursos contables, con su valor líquido contable, aparecen a continuación. La Asociación de Atención a Largo Plazo (LTCP)
ha determinado que no se tome en cuenta el saldo de
.
Seleccione de la lista (marcando "Sí" en la casilla correspondiente) los recursos que quiere designar para que no se tomen en cuenta
por la LTCP, e ingrese la cantidad que quiere designar en la casilla "Cantidad designada", que no deberá exceder el saldo
disponible de la LTCP.
Nota: Una vez que se designe un recurso contable, usted no podrá editar la información ni cambiar el recurso por otro en el futuro.
De ser posible, los recursos contables deben designarse en su totalidad. Si se deshace del recurso designado de la LTCP, no podrá
reemplazarlo con otro recurso contable.
Recurso contable
Valor líquido
Cantidad designada
Nombre/Dirección/Ubicación
Cuenta corriente
Núm. de cuenta:
Núm. de cuenta:
Casilla, cuentas de ahorros, certificados de depósito, cuentas individuales de jubilación
Núm. de cuenta:
Núm. de cuenta:
Fideicomiso
Dinero en efectivo
Terrenos, lotes o casas
Seguro de vida
Núm. de póliza:
Núm. de póliza:
Anualidades: Especifique
Derechos sobre petróleo, gas natural, minerales y superficies: Especifique
P.O. Box 13247 • Austin, Texas 78711-3247 • 512-424-6500 •
hhs.texas.gov/es
Formulario H0056-S, 07-2020-E
Fecha:
Especialista en requisitos del programa:
Dirección de la oficina:
(Nombre y dirección de la compañía aseguradora)
Teléfono con código de área:
Nombre:
Núm. de beneficiario:
Sus recursos contables, con su valor líquido contable, aparecen a continuación. La Asociación de Atención a Largo Plazo (LTCP)
ha determinado que no se tome en cuenta el saldo de
.
Seleccione de la lista (marcando "Sí" en la casilla correspondiente) los recursos que quiere designar para que no se tomen en cuenta
por la LTCP, e ingrese la cantidad que quiere designar en la casilla "Cantidad designada", que no deberá exceder el saldo
disponible de la LTCP.
Nota: Una vez que se designe un recurso contable, usted no podrá editar la información ni cambiar el recurso por otro en el futuro.
De ser posible, los recursos contables deben designarse en su totalidad. Si se deshace del recurso designado de la LTCP, no podrá
reemplazarlo con otro recurso contable.
Recurso contable
Valor líquido
Cantidad designada
Nombre/Dirección/Ubicación
Cuenta corriente
Núm. de cuenta:
Núm. de cuenta:
Casilla, cuentas de ahorros, certificados de depósito, cuentas individuales de jubilación
Núm. de cuenta:
Núm. de cuenta:
Fideicomiso
Dinero en efectivo
Terrenos, lotes o casas
Seguro de vida
Núm. de póliza:
Núm. de póliza:
Anualidades: Especifique
Derechos sobre petróleo, gas natural, minerales y superficies: Especifique
P.O. Box 13247 • Austin, Texas 78711-3247 • 512-424-6500 •
hhs.texas.gov/es
Formulario H0056-S, 07-2020-E
Formulario H0056-S
Página 2 / 07-2020-E
Recurso contable
Valor líquido
Cantidad designada
Nombre/Dirección/Ubicación
Patrimonio
Otro: Especifique
Nombre de la persona que llena el formulario (si no es el beneficiario):
Relación con el beneficiario:
Teléfono de casa con código de área:
Teléfono del trabajo con código de área:
Dirección (calle, ciudad, estado, código postal):
Recuerde firmar este formulario antes de entregarlo
Firma del beneficiario:
Fecha:
Firma del cónyuge:
Fecha:
Firma de la persona responsable:
Fecha:
Relación con el beneficiario:
Si el beneficiario no puede firmar, debe poner una marca (X) ante 2 testigos, quienes deben firmar a continuación:
Firma del testigo:
Fecha:
Firma del testigo:
Fecha:
Con algunas excepciones, usted tiene derecho a saber y ser informado sobre los datos que la Comisión de Salud y Servicios
Humanos (HHSC) de Texas obtiene sobre usted. Tiene derecho a recibir y revisar esos datos si así lo solicita. También tiene
derecho a pedir que la HHSC corrija cualquier dato incorrecto (secciones 552.021, 552.023 y 559.004 del Código
Gubernamental). Para saber más sobre sus datos y su derecho a pedir correcciones, comuníquese con su oficina local de la
HHSC.
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