Formulario F-16029S "Acuerdo De Re-pago De Foodshare Wisconsin" - Wisconsin (Spanish)

Qué es Formulario F-16029S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Wisconsin Department of Health Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Wisconsin. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2008;
  • La última versión proporcionada por el Wisconsin Department of Health Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario F-16029S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Wisconsin Department of Health Services.

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OP
STATE OF WISCONSIN
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
Division of Health Care Access and Accountability
F-16029S (07/08)
ACUERDO DE RE-PAGO DE FOODSHARE WISCONSIN
FOODSHARE WISCONSIN REPAYMENT AGREEMENT
La información de identificación personal sólo será usada por la administración directa de FoodShare Wisconsin.
Nombre del Caso
Numero del Caso
Nombre del Representante de la Agencia
Fecha
Cantidad a Pagar $
Llene y firme el acuerdo de re-pago abajo y envíelo a más tardar el _____/_____/_____ a:
(Dirección de la Agencia)
Términos de Pago: Usted puede pagar la sobre emisión de beneficios por medio de uno de los siguiente métodos:
1.
Pago Inicial - Usted podría hacer un pago inicial en efectivo para re-pagar toda la cantidad o parte de la cantidad a pagar.
2.
Pago Mensual - Usted podría hacer pagos mensuales ya sea que su caso este abierto o cerrado. El pago mensual mínimo debe de
ser de por lo menos $
. Si su situación financiera cambia, usted puede solicitar una re-negociación del acuerdo de
re-pago. Si usted no hace los pagos mensuales y su caso todavía está abierto el Estado automáticamente cobrará cualquier sobre
emisión de beneficios descontándolo de sus beneficios de FoodShare cada mes.
3.
Reducción de Beneficios - Si su caso está abierto, usted puede re-pagar la sobre emisión de beneficios reduciéndolo de sus
beneficios de FoodShare. El pago mínimo mensual debe de ser de por lo menos $
.
4.
Pago Voluntario – Usted puede hacer pagos voluntarios, además del pago mínimo mensual, usando sus beneficios de FoodShare.
Los pagos mensuales deben de ser de por lo menos $10 si la sobre emisión se debe a un error del cliente o agencia, y de por lo menos
$20, si la sobre emisión fue debida a una violación intencional del programa (Intencional Program Violation). Si los pagos no son hechos y
la deuda se convierte en delincuente, este acuerdo de re-pago deberá ser anulado y el saldo restante de la sobre emisión deberá estar
inmediatamente vencido y pendiente y la agencia tendrá el derecho a tomar acciones de colección para recuperar la cantidad completa de
la sobre emisión. Si esta deuda se vuelve delincuente el individuo(s) responsable podría ser sujeto a cuotas por procesamiento adicional.
Suplementos: Si usted debe una sobre emisión de beneficios y es elegible para una adjudicación suplementaria de FoodShare, nosotros
acreditaremos la adjudicación suplementaria de FoodShare a la cantidad de la sobre emisión que usted debe.
ACUERDO DE RE-PAGO
ESTOY DE ACUERDO EN PAGAR (seleccione una):
1. PAGO INICIAL – Pago en efectivo por la cantidad de $
.
2. PAGOS MENSUALES – Pagos mensuales de $
. Entiendo que si actualmente estoy
recibiendo o si recibiré beneficios de FoodShare en el futuro, cualquier cantidad pendiente de pago podría ser cobrada por
medio a la reducción de mis beneficios de FoodShare.
3. REDUCCION BENEFICIOS – Por medio a la reducción de mis beneficios de FoodShare mensuales actuales en la cantidad de $
. Entiendo que si mis beneficios de FoodShare terminan, cualquier cantidad pendiente de pago que
yo deba deberá ser cobrada.
4. Pagos Voluntarios – De $
de mis beneficios de FoodShare, además de la cantidad mínima de pago
mensual mencionada arriba.
Firma del Participante
Fecha de la Firma
7CFR 273.18
RETAIN COMPLETED FORM IN CASE RECORD
Reset Form
OP
STATE OF WISCONSIN
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
Division of Health Care Access and Accountability
F-16029S (07/08)
ACUERDO DE RE-PAGO DE FOODSHARE WISCONSIN
FOODSHARE WISCONSIN REPAYMENT AGREEMENT
La información de identificación personal sólo será usada por la administración directa de FoodShare Wisconsin.
Nombre del Caso
Numero del Caso
Nombre del Representante de la Agencia
Fecha
Cantidad a Pagar $
Llene y firme el acuerdo de re-pago abajo y envíelo a más tardar el _____/_____/_____ a:
(Dirección de la Agencia)
Términos de Pago: Usted puede pagar la sobre emisión de beneficios por medio de uno de los siguiente métodos:
1.
Pago Inicial - Usted podría hacer un pago inicial en efectivo para re-pagar toda la cantidad o parte de la cantidad a pagar.
2.
Pago Mensual - Usted podría hacer pagos mensuales ya sea que su caso este abierto o cerrado. El pago mensual mínimo debe de
ser de por lo menos $
. Si su situación financiera cambia, usted puede solicitar una re-negociación del acuerdo de
re-pago. Si usted no hace los pagos mensuales y su caso todavía está abierto el Estado automáticamente cobrará cualquier sobre
emisión de beneficios descontándolo de sus beneficios de FoodShare cada mes.
3.
Reducción de Beneficios - Si su caso está abierto, usted puede re-pagar la sobre emisión de beneficios reduciéndolo de sus
beneficios de FoodShare. El pago mínimo mensual debe de ser de por lo menos $
.
4.
Pago Voluntario – Usted puede hacer pagos voluntarios, además del pago mínimo mensual, usando sus beneficios de FoodShare.
Los pagos mensuales deben de ser de por lo menos $10 si la sobre emisión se debe a un error del cliente o agencia, y de por lo menos
$20, si la sobre emisión fue debida a una violación intencional del programa (Intencional Program Violation). Si los pagos no son hechos y
la deuda se convierte en delincuente, este acuerdo de re-pago deberá ser anulado y el saldo restante de la sobre emisión deberá estar
inmediatamente vencido y pendiente y la agencia tendrá el derecho a tomar acciones de colección para recuperar la cantidad completa de
la sobre emisión. Si esta deuda se vuelve delincuente el individuo(s) responsable podría ser sujeto a cuotas por procesamiento adicional.
Suplementos: Si usted debe una sobre emisión de beneficios y es elegible para una adjudicación suplementaria de FoodShare, nosotros
acreditaremos la adjudicación suplementaria de FoodShare a la cantidad de la sobre emisión que usted debe.
ACUERDO DE RE-PAGO
ESTOY DE ACUERDO EN PAGAR (seleccione una):
1. PAGO INICIAL – Pago en efectivo por la cantidad de $
.
2. PAGOS MENSUALES – Pagos mensuales de $
. Entiendo que si actualmente estoy
recibiendo o si recibiré beneficios de FoodShare en el futuro, cualquier cantidad pendiente de pago podría ser cobrada por
medio a la reducción de mis beneficios de FoodShare.
3. REDUCCION BENEFICIOS – Por medio a la reducción de mis beneficios de FoodShare mensuales actuales en la cantidad de $
. Entiendo que si mis beneficios de FoodShare terminan, cualquier cantidad pendiente de pago que
yo deba deberá ser cobrada.
4. Pagos Voluntarios – De $
de mis beneficios de FoodShare, además de la cantidad mínima de pago
mensual mencionada arriba.
Firma del Participante
Fecha de la Firma
7CFR 273.18
RETAIN COMPLETED FORM IN CASE RECORD
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