Form TEMP2200 "Calworks Welfare-To-Work Activities Review Request Form" - California (English/Spanish)

What Is Form TEMP2200?

This is a legal form that was released by the California Department of Social Services - a government authority operating within California. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on February 1, 2002;
  • The latest edition provided by the California Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form TEMP2200 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Social Services.

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STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY
CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES
IMPORTANT NOTICE FOR
AVISO IMPORTANTE PARA LOS
CalWORKs RECIPIENTS
BENEFICIARIOS DE CalWORKs
1)
Si usted fue un participante en el Programa para la Transición de la Asistencia
1)
If you were a participant in the CalWORKs Welfare-to-Work program anytime
Pública al Trabajo ( Welfare to Work - WtW) del Programa de California de
between January 1, 1998 and now, and
Oportunidades de Trabajo y Responsabilidad hacia los Niños (CalWORKs) en
2)
You did not participate only in a school program that you enrolled in on your own
algún momento desde el 1º de enero de 1998 hasta ahora, y
(a SIP) when you were required to participate in the CalWORKs Welfare-to-Work
2)
No participó solamente en un programa escolar en el cual se inscribió por
program, and
iniciativa propia (SIP) cuando tenía que participar en un programa de WtW de
CalWORKs, y
3)
One or more of the following situations happened to you,
3)
Estuvo en una o más de las siguientes situaciones,
You may be able to get more training time and/or some cash assistance back.
Es posible que pueda recibir más tiempo para entrenamiento y/o asistencia
The county did not let you go to an educational and/or training program for your
monetaria retroactiva.
entire welfare-to-work period of 18 or 24 months because the county had a rule
El Condado no le permitió participar en un programa educacional y/o de
that limited everyone to a shorter time than 18 or 24 months.
entrenamiento durante su período completo de WtW de 18 o 24 meses debido a
que el Condado tenía una regla que limitaba a todos a un plazo menor de 18 o
The county would not send you to an educational or training program because you
24 meses.
were not working at least part-time.
El Condado no le envió a un programa educacional o de entrenamiento debido a
The county would not send you to an educational program because you already
que no estaba trabajando por lo menos tiempo parcial.
had a high school diploma or General Equivalency Diploma (GED).
El Condado no le envió a un programa educacional debido a que usted ya tenía
The county required you to attend work experience as your first assignment after
un diploma de secundaria (high school) o un certificado equivalente a graduación
de la secundaria (GED).
signing your welfare-to-work plan, because it said that all CalWORKs participants
had to go to that activity.
El Condado hizo que su primera asignación después de firmar su plan de WtW
fuera participar en una actividad de trabajo para adquirir experiencia porque le
The county did not refer you to a third party assessment after you told the county
dijo que todos los participantes de CalWORKs tenían que ir a esa actividad.
that you did not agree with the CalWORKs welfare-to-work assessment.
El Condado no le envió a una evaluación por una persona independiente
If you are an eligible CalWORKs, welfare-to-work participant and one or more of the
después que usted le dijo al Condado que no estaba de acuerdo con la
situations mentioned above happened to you, and you want the County Welfare
evaluación de WtW de CalWORKs.
Department to review your case to see if you may get more training time and/or some
Si usted es un participante elegible para WtW de CalWORKs y estuvo en una o más
cash aid back, you must fill out the CalWORKs Welfare-to-Work Activities Review
de las situaciones mencionadas anteriormente y quiere que el departamento de
Request Form.
bienestar público del Condado revise su caso para ver si puede recibir más tiempo
para entrenamiento y/o alguna asistencia monetaria retroactiva, tiene que llenar el
The form is printed on the other side of this Notice. Complete the form and
formulario de petición para una revisión de las actividades de WtW de CalWORKs.
return it to the worker or office that gave you your welfare-to-work assignment,
El formulario está impreso al otro lado de este aviso. Complete el formulario y
by no later than July 1, 2002.
devuélvalo al trabajador o a la oficina que le dio su asignación de WtW a más
tardar el 1º de julio de 2002.
Cambodian:
Chinese:
Russian:
Vietnamese:
TEMP 2200 (2/02) (MULTILINGUAL)
STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY
CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES
IMPORTANT NOTICE FOR
AVISO IMPORTANTE PARA LOS
CalWORKs RECIPIENTS
BENEFICIARIOS DE CalWORKs
1)
Si usted fue un participante en el Programa para la Transición de la Asistencia
1)
If you were a participant in the CalWORKs Welfare-to-Work program anytime
Pública al Trabajo ( Welfare to Work - WtW) del Programa de California de
between January 1, 1998 and now, and
Oportunidades de Trabajo y Responsabilidad hacia los Niños (CalWORKs) en
2)
You did not participate only in a school program that you enrolled in on your own
algún momento desde el 1º de enero de 1998 hasta ahora, y
(a SIP) when you were required to participate in the CalWORKs Welfare-to-Work
2)
No participó solamente en un programa escolar en el cual se inscribió por
program, and
iniciativa propia (SIP) cuando tenía que participar en un programa de WtW de
CalWORKs, y
3)
One or more of the following situations happened to you,
3)
Estuvo en una o más de las siguientes situaciones,
You may be able to get more training time and/or some cash assistance back.
Es posible que pueda recibir más tiempo para entrenamiento y/o asistencia
The county did not let you go to an educational and/or training program for your
monetaria retroactiva.
entire welfare-to-work period of 18 or 24 months because the county had a rule
El Condado no le permitió participar en un programa educacional y/o de
that limited everyone to a shorter time than 18 or 24 months.
entrenamiento durante su período completo de WtW de 18 o 24 meses debido a
que el Condado tenía una regla que limitaba a todos a un plazo menor de 18 o
The county would not send you to an educational or training program because you
24 meses.
were not working at least part-time.
El Condado no le envió a un programa educacional o de entrenamiento debido a
The county would not send you to an educational program because you already
que no estaba trabajando por lo menos tiempo parcial.
had a high school diploma or General Equivalency Diploma (GED).
El Condado no le envió a un programa educacional debido a que usted ya tenía
The county required you to attend work experience as your first assignment after
un diploma de secundaria (high school) o un certificado equivalente a graduación
de la secundaria (GED).
signing your welfare-to-work plan, because it said that all CalWORKs participants
had to go to that activity.
El Condado hizo que su primera asignación después de firmar su plan de WtW
fuera participar en una actividad de trabajo para adquirir experiencia porque le
The county did not refer you to a third party assessment after you told the county
dijo que todos los participantes de CalWORKs tenían que ir a esa actividad.
that you did not agree with the CalWORKs welfare-to-work assessment.
El Condado no le envió a una evaluación por una persona independiente
If you are an eligible CalWORKs, welfare-to-work participant and one or more of the
después que usted le dijo al Condado que no estaba de acuerdo con la
situations mentioned above happened to you, and you want the County Welfare
evaluación de WtW de CalWORKs.
Department to review your case to see if you may get more training time and/or some
Si usted es un participante elegible para WtW de CalWORKs y estuvo en una o más
cash aid back, you must fill out the CalWORKs Welfare-to-Work Activities Review
de las situaciones mencionadas anteriormente y quiere que el departamento de
Request Form.
bienestar público del Condado revise su caso para ver si puede recibir más tiempo
para entrenamiento y/o alguna asistencia monetaria retroactiva, tiene que llenar el
The form is printed on the other side of this Notice. Complete the form and
formulario de petición para una revisión de las actividades de WtW de CalWORKs.
return it to the worker or office that gave you your welfare-to-work assignment,
El formulario está impreso al otro lado de este aviso. Complete el formulario y
by no later than July 1, 2002.
devuélvalo al trabajador o a la oficina que le dio su asignación de WtW a más
tardar el 1º de julio de 2002.
Cambodian:
Chinese:
Russian:
Vietnamese:
TEMP 2200 (2/02) (MULTILINGUAL)
STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY
CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES
CalWORKs WELFARE-TO-WORK ACTIVITIES REVIEW REQUEST FORM
INSTRUCTIONS: Only complete this form if you were a participant in the CalWORKs Welfare-to-Work program anytime between January 1, 1998 and now. Do not complete this form if you were only in a
school program that you enrolled in on your own (a SIP) when you were required to participate in the CalWORKs Welfare-to-Work program.
For CalWORKs Welfare-to-Work program participants, except those who only participated in a SIP, please answer the questions below.
If you answerered “no” to all of the
questions below, do not submit this form. If you answer “yes” to any of the questions below, you may be able to get more training time and/or some cash aid back. To have the county review your case, fill out this form
and send or bring it to the worker or office that gave you your CalWORKs welfare-to-work assignment, no later than July 1, 2002. If this form is not submitted to the county by July 1, 2002, your request will be denied. If
the county denies your request, it will send you a notice telling you why the request was denied and how you can ask for a State hearing. Please print or type your answers.
NAME
DATE OF BIRTH
ADDRESS
TELEPHONE NUMBER
SOCIAL SECURITY NUMBER
CASE NUMBER
(
)
Since January 1, 1998:
1.
YES
NO Did you go to an educational and/or training program for less than your entire welfare-to-work period of 18 or 24 months because the county had a rule that limited everyone to a shorter time
than 18 or 24 months in those activities? If yes, in what county(ies)?____________________________________________________________________
2.
YES`
NO Did you need to go to an educational or training program to be employable and the county said you could not go because you were not working at least part-time? If yes, in what
county(ies)?____________________________________________________________________
3.
YES
NO Did you need to go to an educational program to be employable and the county said you could not go because you already had a high school diploma or GED?
If yes, in what
county(ies)?____________________________________________________________________
4.
YES
NO Did the county send you to work experience program as your first activity after signing your welfare-to-work plan because it said all participants had to go to that activity? If yes, in what
county(ies)?________________________________________________________________________
5.
YES
NO Did you get
sanctioned for not participating because you disagreed with one or more of the four county actions mentioned above?
If yes, why were you sanctioned and in what
county(ies)?________________________________________________________________________
6.
YES
NO Did the county fail to refer you to a third party assessment after you told the county that you did not agree with the county’s welfare-to-work assessment?
If yes, what
county(ies)?________________________________________________________________________
SIGNATURE OF PERSON MAKING CLAIM:
DATE SIGNED
PETICION PARA UNA REVISION DE LAS ACTIVIDADES RELACIONADAS A WELFARE-to-WORK de CalWORKs
INSTRUCCIONES: Solamente complete este formulario si fue un participante en un programa de WtW de CalWORKs en algún momento desde el 1º de enero de 1998 hasta ahora. No complete este formulario
si solamente estuvo en un programa escolar en el cual se inscribió por iniciativa propia (SIP) cuando se requirió que participara en un programa de WtW de CalWORKs.
Para los participantes de WtW de CalWORKs, excepto aquellos que participaron en un SIP, por favor contesten las siguientes preguntas. Si contesta “NO” a todas las preguntas que aparecen a continuación, no presente
este formulario. Si contesta “SI” a alguna de las siguientes preguntas, es posible que pueda recibir más tiempo para entrenamiento y/o alguna asistencia monetaria retroactiva. Para que el Condado revise su caso, complete este
formulario y envíelo o llévelo al trabajador u oficina que le dio su asignación de WtW de CalWORKs a más tardar el 1 de julio de 2002. Si este formulario no se entrega a más tardar el 1 de julio de 2002, se negará su petición. Si
el Condado niega su petición, se le enviará a usted una notificación diciéndole porqué fue negada y cómo puede solicitar una audiencia con el estado. Por favor escriba sus respuestas con letra de molde o a máquina.
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION
NUMERO DEL CASO
NUMERO DE TELEFONO
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
(
)
Desde el 1º de enero de 1998:
1.
SI
NO
¿Participó en un programa educacional y/o de entrenamiento menos que su período completo de WtW de 18 o 24 meses debido a que el Condado tenía una regla que limitaba a todos a un plazo
menor de 18 o 24 meses en esas actividades? Si la respuesta es “SI”, en qué Condado(s) __________________________________________________________________
2.
SI
NO
¿Necesitaba participar en un programa educacional o de entrenamiento para poder obtener un empleo y el Condado le dijo que no podía ir debido a que no estaba trabajando al menos por tiempo
parcial? Si la respuesta es “SI”, en qué Condado(s)__________________________________________________________________________________________________
3.
SI
NO
¿Necesitaba participar en un programa educacional para poder obtener un empleo y el Condado le dijo que no podía debido a que ya tenía un diploma de secundaria o un GED? Si la respuesta
es “SI”, en qué Condado(s)______________________________________________________________________________________________________________________
4.
SI
NO
¿El Condado hizo que su primera asignación después de firmar su plan de WtW fuera participar en una actividad de trabajo para adquirir experiencia y le dijo que todos los participantes de
CalWORKs tenían que ir a esa actividad? Si la respuesta es “SI”, en qué Condado(s) ______________________________________________________________________
5.
SI
NO
¿Recibió una sanción por no participar debido a que usted no estaba de acuerdo con una o más de las cuatro acciones del Condado mencionadas anteriormente? Si la respuesta es “SI”, por qué
fue sancionado y en qué Condado(s)______________________________________________________________________________________________________________
6.
SI
NO
¿El Condado no le envió a una evaluación por una persona independiente después que usted le dijo al Condado que no estaba de acuerdo con la evaluación de WtW? Si la respuesta es “SI”, en
qué Condado(s) ______________________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA DE LA PERSONA QUE HACE EL RECLAMO
FECHA EN QUE FIRMO
TEMP 2200 (ENG/SP) (2/02)
Page of 2