Formulario OEO-1001A FORFFS "Queja Debido Al Dominio Limitado Del Ingles" - Arizona (Spanish)

Qué es Formulario OEO-1001A FORFFS?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Arizona Department of Economic Security, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arizona. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Arizona Department of Economic Security;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario OEO-1001A FORFFS haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arizona Department of Economic Security.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario OEO-1001A FORFFS "Queja Debido Al Dominio Limitado Del Ingles" - Arizona (Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 15 votes
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Página 1 de 2
OEO-1001A FORFFS (9-17)
QUEJA DEBIDO AL DOMINIO LIMITADO DEL INGLÉS
INFORMACIÓN DEL DEMANDANTE
NÚM. DEL CASO
IDIOMA PREFERIDO
NOMBRE (Apellido, nombre, S. I.)
FECHA DE HOY
DOMICILIO (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚM. DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DE LA OFICINA DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
FECHA DEL INCIDENTE
DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Proporcione a continuación una declaración específica y completa. Las denuncias no pueden enmendarse. Adjunte toda la
documentación que usted quiera que se revise y que respalda su posición. Si es necesario, continúe en una hoja separada y
adjúntela a este formulario.
RESOLUCIÓN
¿Qué sugiere usted que se haga para corregir el problema?
FIRMA DE LA PERSONA QUE LLENA LA QUEJA
PARA USO EXCLUSIVO DE LA AGENCIA
ACTION TAKEN BY DES LOCAL OFFICE – LEVEL I
Description of action(s) taken, be specific:
Complaint is resolved – Within time frame:
Yes
No
DATE OF VERBAL CONTACT
DATE OF WRITTEN CONTACT
Complaint is not resolved, move to Level II
Informed of their right to file a Federal complaint
PROGRAM MANAGER/SUPERVISOR’S SIGNATURE
DATE
ACTION TAKEN BY DES DIVISION – LEVEL II
Description of action(s) taken, be specific:
Complaint is resolved – Within time frame:
Yes
No
DATE OF VERBAL CONTACT
DATE OF WRITTEN CONTACT
Complaint is not resolved, move to Level III
ASSISTANT DIRECTOR’S SIGNATURE
DATE
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
Página 1 de 2
OEO-1001A FORFFS (9-17)
QUEJA DEBIDO AL DOMINIO LIMITADO DEL INGLÉS
INFORMACIÓN DEL DEMANDANTE
NÚM. DEL CASO
IDIOMA PREFERIDO
NOMBRE (Apellido, nombre, S. I.)
FECHA DE HOY
DOMICILIO (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚM. DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DE LA OFICINA DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE (Núm., calle)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
FECHA DEL INCIDENTE
DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Proporcione a continuación una declaración específica y completa. Las denuncias no pueden enmendarse. Adjunte toda la
documentación que usted quiera que se revise y que respalda su posición. Si es necesario, continúe en una hoja separada y
adjúntela a este formulario.
RESOLUCIÓN
¿Qué sugiere usted que se haga para corregir el problema?
FIRMA DE LA PERSONA QUE LLENA LA QUEJA
PARA USO EXCLUSIVO DE LA AGENCIA
ACTION TAKEN BY DES LOCAL OFFICE – LEVEL I
Description of action(s) taken, be specific:
Complaint is resolved – Within time frame:
Yes
No
DATE OF VERBAL CONTACT
DATE OF WRITTEN CONTACT
Complaint is not resolved, move to Level II
Informed of their right to file a Federal complaint
PROGRAM MANAGER/SUPERVISOR’S SIGNATURE
DATE
ACTION TAKEN BY DES DIVISION – LEVEL II
Description of action(s) taken, be specific:
Complaint is resolved – Within time frame:
Yes
No
DATE OF VERBAL CONTACT
DATE OF WRITTEN CONTACT
Complaint is not resolved, move to Level III
ASSISTANT DIRECTOR’S SIGNATURE
DATE
Instructions for Non-Resolution – Level III
OEO-1001A FORFFS (9-17)
Página 2 de 2
1. Manager will forward complaint to OEO, Mail Drop 1323 or
OfficeofEqualOpportunity@azdes.gov
2. OEO will issue a decision within five (5) working days.
3. OEO will notify the Division’s Assistant Director and Program Manager of the decision.
4. The Program Manager will notify the client in writing of the decision within five (5) working days.
FINAL RESOLUTION - Office of Equal Opportunity (OEO) – Level III
Was this resolved in all set time lines?
Yes
No
If No, explain below.
Was the complainant satisfied with the resolution?
Yes
No
If No, explain below.
The complainant was informed that they may file a Federal complaint:
Yes
No
If No, explain below.
Complaint is resolved
DATE OF VERBAL CONTACT
DATE OF WRITTEN CONTACT
OEO REPRESENTATIVE’S SIGNATURE
DATE
Note: The client has the right to raise the complaint to the appropriate federal agency at any point in the process.
Nota: El cliente tiene el derecho de presentar la queja a la agencia federal apropiada, en cualquier momento del proceso.
Routing: One copy to the Division LEP Representative; one copy to the client’s file.
Distribución: Una copia al Representante de la División LEP; una copia al archivo del cliente
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente.• Available in English on-line or at the local office.
Page of 2