Formulario MC267 (SP) "Explicacion De Su Inelegibilidad Para La Elegibilidad Presunta" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC267 (SP)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2008;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC267 (SP) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Provider Name
Provider Telephone Number
Provider Address
Patient Name
Patient Address
Date
EXPLICACION DE SU INELEGIBILIDAD
PARA LA ELEGIBILIDAD PRESUNTA
Esto es para informarle que, basándonos en la información que proporcionó, usted no reúne
los requisitos para el Programa de Elegibilidad Presunta para Mujeres Embarazadas a causa
de la razón que se marca a continuación:
Sus ingresos totales familiares son más del 200% del nivel Federal de Pobreza para el tamaño
de su familia.
Usted no está embarazada.
Signature
Name of person completing determination
Title
AVISO: Es possible que usted reúna los requisitos para el programa regular de Medi-Cal u otros
programas médicos del condado. Para obtener más información acerca de quién reúne los requisitos
y cómo solicitarlos, por favor llame al número en la sección de gobierno del condado de su guía
telefónica para el departamento de bienestar del condado (County Welfare Department) más cercano
a su lugar de residencia.
MC 267 (SP) (05/08)
State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Provider Name
Provider Telephone Number
Provider Address
Patient Name
Patient Address
Date
EXPLICACION DE SU INELEGIBILIDAD
PARA LA ELEGIBILIDAD PRESUNTA
Esto es para informarle que, basándonos en la información que proporcionó, usted no reúne
los requisitos para el Programa de Elegibilidad Presunta para Mujeres Embarazadas a causa
de la razón que se marca a continuación:
Sus ingresos totales familiares son más del 200% del nivel Federal de Pobreza para el tamaño
de su familia.
Usted no está embarazada.
Signature
Name of person completing determination
Title
AVISO: Es possible que usted reúna los requisitos para el programa regular de Medi-Cal u otros
programas médicos del condado. Para obtener más información acerca de quién reúne los requisitos
y cómo solicitarlos, por favor llame al número en la sección de gobierno del condado de su guía
telefónica para el departamento de bienestar del condado (County Welfare Department) más cercano
a su lugar de residencia.
MC 267 (SP) (05/08)