Formulario MC274 TB (SP) "Programa De Tuberculosis De Medi-Cal Applicacion" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC274 TB (SP)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2007;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC274 TB (SP) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario MC274 TB (SP) "Programa De Tuberculosis De Medi-Cal Applicacion" - California (Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 55 votes
Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DE MEDI-CAL
APPLICACIÓN
Si Ud. esta aplicando únicamentepara el Programa de Tuberculosis de Medi-Cal, por favor complete esta forma.
NOTA: Ud. debe de ser un ciudadano estadounidense o tener estado legal satisfactoria de inmigración para
obtener beneficios bajo este programa.
1. NOMBRE DE PACIENTE/SOLICITANTE
COUNTY USE ONLY
Case name:
2. DIRECCIÓN DE CORREO—Número/Calle
Ciudad
Codigo Postal
3. SI NO TIENE DIRECCIÓN PERMANENTE, ESCRIBE DÓNDE SE PUEDE COMMUNICAR CON UD.
Case number:
4. NÚMERO DE TELÉFONO(S)—Casa
Trabajo
Mensaje
(
)
(
)
(
)
5. FECHA DE NACIMIENTO
6.
NÚMERO DEL
SEGURO SOCIAL
/
/
____________
___________
____________
Més
Día
Año
County of application:
7. LA LEY REQUERE QUE DEBEMOS OBTENER SU GRUPO ÉTNICO Y LENGUA PRIMARIA.
SI UD. NO QUIERE COMPLET
AR
ESTOS REQUERIMENTOS, EL CONDADO LO HARA POR UD. ESTO NO AFECTARA SU ELEGIBILIDAD.
County of residence:
a.
Grupo étnico:
Blanco
Negro
Hispáno
Filipino
Chino
Hawaiian
Indio Asiático
Laosiano
Camboyano
Japonés
CWD records cleared
Indio Americano
Coreano
Guamanese
Samoano
Vietnamita
o Nativo de Alaska
Otro Isleño del Pacífico (específique): _________________________________
Ethnic group:
b. Lenguaje:
Ingles
Cantonese
Laonese
Tagalog
Español
Primary language:
Camboyano
Vietnames
Lengua de Señal
Otro (específique):___________
Americano
Sí él solicitante es menor de 18 años, información del padre/cónyuge:
NOMBRE
DIRECCIÓN—Número/Calle
Ciudad
Código Postal
ESCRITO Y CERTIFICACIÓN DE PERJURIO
Yo certifico y entiendo y estoy de acuerdo que tengo que cumplir con las reglas de elegibilidad. Yo entiendo que lo
escrito en este formulario pueden ser comprobado y verificardo.
Yo declaro bajo la penalidad de perjurio y bajo las leyes de los Estados Unidos de América y el Estado de California
que la información que yo he dado sobre esta forma es cierta, correcta, y completa.
FIRMA (O MARCA) DE SOLICITANTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA FIRMADA
FIRMA (O MARCO) DE TESTIGO O INTÉRPRETE
ORIGINAL—Departamento de Bienestar del Condado
UN COPÍA—Proveedor
UN COPÍA—Paciente
MC 274 TB (SP) (05/07) Part A—Application
Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DE MEDI-CAL
APPLICACIÓN
Si Ud. esta aplicando únicamentepara el Programa de Tuberculosis de Medi-Cal, por favor complete esta forma.
NOTA: Ud. debe de ser un ciudadano estadounidense o tener estado legal satisfactoria de inmigración para
obtener beneficios bajo este programa.
1. NOMBRE DE PACIENTE/SOLICITANTE
COUNTY USE ONLY
Case name:
2. DIRECCIÓN DE CORREO—Número/Calle
Ciudad
Codigo Postal
3. SI NO TIENE DIRECCIÓN PERMANENTE, ESCRIBE DÓNDE SE PUEDE COMMUNICAR CON UD.
Case number:
4. NÚMERO DE TELÉFONO(S)—Casa
Trabajo
Mensaje
(
)
(
)
(
)
5. FECHA DE NACIMIENTO
6.
NÚMERO DEL
SEGURO SOCIAL
/
/
____________
___________
____________
Més
Día
Año
County of application:
7. LA LEY REQUERE QUE DEBEMOS OBTENER SU GRUPO ÉTNICO Y LENGUA PRIMARIA.
SI UD. NO QUIERE COMPLET
AR
ESTOS REQUERIMENTOS, EL CONDADO LO HARA POR UD. ESTO NO AFECTARA SU ELEGIBILIDAD.
County of residence:
a.
Grupo étnico:
Blanco
Negro
Hispáno
Filipino
Chino
Hawaiian
Indio Asiático
Laosiano
Camboyano
Japonés
CWD records cleared
Indio Americano
Coreano
Guamanese
Samoano
Vietnamita
o Nativo de Alaska
Otro Isleño del Pacífico (específique): _________________________________
Ethnic group:
b. Lenguaje:
Ingles
Cantonese
Laonese
Tagalog
Español
Primary language:
Camboyano
Vietnames
Lengua de Señal
Otro (específique):___________
Americano
Sí él solicitante es menor de 18 años, información del padre/cónyuge:
NOMBRE
DIRECCIÓN—Número/Calle
Ciudad
Código Postal
ESCRITO Y CERTIFICACIÓN DE PERJURIO
Yo certifico y entiendo y estoy de acuerdo que tengo que cumplir con las reglas de elegibilidad. Yo entiendo que lo
escrito en este formulario pueden ser comprobado y verificardo.
Yo declaro bajo la penalidad de perjurio y bajo las leyes de los Estados Unidos de América y el Estado de California
que la información que yo he dado sobre esta forma es cierta, correcta, y completa.
FIRMA (O MARCA) DE SOLICITANTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA FIRMADA
FIRMA (O MARCO) DE TESTIGO O INTÉRPRETE
ORIGINAL—Departamento de Bienestar del Condado
UN COPÍA—Proveedor
UN COPÍA—Paciente
MC 274 TB (SP) (05/07) Part A—Application
Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DE MEDI-CAL
COUNTY USE ONLY
EW name: ______________________
REFERENCIA
EW number: ____________________
Case number: ___________________
Case name:_____________________
Esta forma debe ser completada para determinar la elegibilidad de la persona
para el Programa de Tuberculosis de Medi-Cal.
Por favor letra molde.
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO—Mes/Día/Año
NÚMERO DEL SEGURO SOCIAL
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Yo consiento que este información puede ser remitida a la oficina de bienestar del condado.
FIRMA DE PACIENTE O PADRE/GUARDIÁN (si el paciente es menor de 18 años)
PARA USO DEL PROVEEDOR UNICAMENTE
Si alguna pregunta es contestada “Sí,” el paciente,_________________________, esta infectado de Tuberculosis.
1. Requiere terapia preventiva para infección de Tuberculosis.
No
2. Requiere tratamiento para Tuberculosis activa.
No
ELEGIBILIDAD RETROACTIVA
Esta persona ha estado bajo terapia para Tuberculosis dentro de los últimos tres meses antes de la aplicación.
Sí—Fecha de la terapia de Tuberculosis comenzó: ___________________________
No
Proveedor o personal de clínica: Por favor de completar la MC 210 A si la pregunta de arriba es “Sí,” y el paciente
cree que él o ella es elegible para beneficios retroactivos.
Si esta persona es infectada por la Tuberculosis, por favor de mandar por correo los partes A, B, y C de la
forma MC 274 TB a la oficina local de bienestar del condado para una determinación bajo el programa de
Tuberculosis de Medi-Cal.
NOMBRE DE MÉDICO (Por favor estampe, letra de molde, o escribir a maquina)
NÚMERO DE TELÉFONO
(
)
TITULO DE MÉDICO
NÚMERO DE MEDICAL DEL PROVEEDOR
FECHA
DIRECCION DEL PROVEEDOR (Número/Calle)
Ciudad
Código Postal
FIRMA AUTORIZADA DEL PROVEEDOR
ORIGINAL—Departamento de Bienestar del Condado
UN COPÍA—Proveedor
UN COPÍA—Paciente
MC 274 TB (SP) (05/07) Part B—Referral
Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DE MEDI-CAL
AUTORIZACIÓN PARA ASISTENCIA EN LA CLÍNICA
Yo aquí designo cualquier personal, autorizado por la clínica, a desempeñar admisión y/o
funciones de tratamiento, para assistirme en la aplicación para beneficios del programa de
Tuberculosis sin ningún costo a mí persona.
Esta asignación permite al personal autorizado de la clínica a:
Someter verificaciones solicatados al departamento de bienestar del condado;
Assistirme en completar la “Aplicación para el Programa de Tuberculosis de Medi-Cal” y los
formularios MC 210, “Declaración de Hechos; y
Obtener información de el departamento de bienestar del condado con respecto al estado legal
de mi aplicación.
Yo comprendo que Yo no tengo que aplicar para beneficios de Medi-Cal bajo este programa y que
no sere negado tratamiento si Yo escojo en no aplicar. Yo también comprendo que yo tengo la
responsabilidad para completar y firmar la Declaración de Hechos y para proveer todas las
verificaciones solicitadas antes de que mi elegibilidad de Medi-Cal pueda ser determinada.
Yo aquí afirmo que yo hago este asignamento voluntario y que yo puedo revocarlo en cualquier
momento notificando al trabajador de elegibilidad de Medi-Cal y la clínica.
________________________________________________________
______________________________________________________
Firma de Solicitante
Firma del Personal Autorizada por la Clínica
________________________________________________________
______________________________________________________
Fecha
Nombre de la Clínica
______________________________________________________
Dirección de la Clínica
(
)
______________________________________________________
Número de Teléfono de la Clínica
ORIGINAL—Departamento de Bienestar del Condado
UN COPÍA—Proveedor
UN COPÍA—Paciente
MC 274 TB (SP) (05/07) Part C—Clinic Assistant Assignment
Page of 3