Formulario MC239 DRA-6 "Aviso De Informacion - Incapacidad De Verificar La Identidad / Ciudadania En Estados Unidos (U.S.) a Traves De Social Security Administration" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC239 DRA-6?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de febrero de 2010;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en Vietnamese;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC239 DRA-6 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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Download Formulario MC239 DRA-6 "Aviso De Informacion - Incapacidad De Verificar La Identidad / Ciudadania En Estados Unidos (U.S.) a Traves De Social Security Administration" - California (Spanish)

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State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
AVISO DE INFORMACIÓN
Incapacidad de verificar la Identidad / Ciudadanía en Estados
Unidos (U.S.) a través de Social Security Administraton
Notice Date: _________________________________
Case Number: ________________________________
Worker Name: ________________________________
Worker Number: ______________________________
Worker Telephone Number: _____________________
Office Hours: _________________________________
ESTE AVISO ES PARA INFORMARLE QUE NO HEMOS PODIDO VERIFICAR SU IDENTIDAD Y CIUDADANÍA
ESTADOUNIDENSE CON LA SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA). ESTO AFECTA A LAS SIGUIENTES
PERSONAS:
Ingrese Nombre(s) Aquí
La ley federal requiere a los solicitantes y beneficiarios no exentos de Medi-Cal que afirman ser Ciudadanos o Nacionales
de EE.UU., que proporcionen prueba de su identidad y estado como Ciudadano/Nacional de EE.UU. Para la mayoría de
personas, esto se realiza verificando su información con la SSA. Sin embargo, no fue posible para la SSA verificar que
usted es Ciudadano o Nacional de EE.UU.
Dentro de los siguientes 90 días, usted deberá proporcionar a su trabajador de caso del condado los documentos
aceptables de su ciudadanía de EE.UU. y de identidad. Esto se requiere para que continúe recibiendo todos los beneficios
de Medi-Cal.
• Este período de 90 días inicia siete días naturales después de la fecha de este aviso.
• Adjunto a este aviso aparece información acerca de cuáles son los documentos aceptables. Por favor, vea “Los
Ciudadanos y Nacionales de EE.UU. que Solicitan Medi-Cal Deben Mostrar Prueba de Ciudadanía y de Identidad
(DHCS 0001)“ o “Prueba de Ciudadanía y de Identidad - Nuevos Requisitos para Beneficiarios de Medi-Cal que son
Ciudadanos o Nacionales de EE.UU. (DHCS 0002). “
• Si usted es elegible para los beneficios completos de Medi-Cal por otros medios, usted recibirá estos beneficios
durante el plazo de 90 días.
• Si el condado no recibe documentación aceptable suya, sus beneficios se reducirán a los beneficios limitados a
partir de la finalización del período de 90 días. NO estamos reduciendo sus beneficios en este momento. Si sus
beneficios son reducidos en el futuro, se le enviará otro aviso a este respecto.
Los beneficios limitados sólo cubren servicios de emergencia, del embarazo y de cuidados a largo plazo. Si no está seguro
que algo es un servicio de emergencia, del embarazo o de cuidados a largo plazo, contacte a su proveedor de salud.
Usted también puede contactar a la oficina de SSA para resolver este asunto. Si la SSA acepta actualizar sus registros que
establecen su ciudadanía de EE.UU. y su identidad, usted debe informar a su trabajador de caso del condado. El condado
enviará entonces su solicitud para verificar su ciudadanía de EE.UU. y su identidad.
Este aviso es conforme al Welfare and Institutions Code section 14011.2
MC 239 DRA-6 Spanish (2/10)
State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
AVISO DE INFORMACIÓN
Incapacidad de verificar la Identidad / Ciudadanía en Estados
Unidos (U.S.) a través de Social Security Administraton
Notice Date: _________________________________
Case Number: ________________________________
Worker Name: ________________________________
Worker Number: ______________________________
Worker Telephone Number: _____________________
Office Hours: _________________________________
ESTE AVISO ES PARA INFORMARLE QUE NO HEMOS PODIDO VERIFICAR SU IDENTIDAD Y CIUDADANÍA
ESTADOUNIDENSE CON LA SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA). ESTO AFECTA A LAS SIGUIENTES
PERSONAS:
Ingrese Nombre(s) Aquí
La ley federal requiere a los solicitantes y beneficiarios no exentos de Medi-Cal que afirman ser Ciudadanos o Nacionales
de EE.UU., que proporcionen prueba de su identidad y estado como Ciudadano/Nacional de EE.UU. Para la mayoría de
personas, esto se realiza verificando su información con la SSA. Sin embargo, no fue posible para la SSA verificar que
usted es Ciudadano o Nacional de EE.UU.
Dentro de los siguientes 90 días, usted deberá proporcionar a su trabajador de caso del condado los documentos
aceptables de su ciudadanía de EE.UU. y de identidad. Esto se requiere para que continúe recibiendo todos los beneficios
de Medi-Cal.
• Este período de 90 días inicia siete días naturales después de la fecha de este aviso.
• Adjunto a este aviso aparece información acerca de cuáles son los documentos aceptables. Por favor, vea “Los
Ciudadanos y Nacionales de EE.UU. que Solicitan Medi-Cal Deben Mostrar Prueba de Ciudadanía y de Identidad
(DHCS 0001)“ o “Prueba de Ciudadanía y de Identidad - Nuevos Requisitos para Beneficiarios de Medi-Cal que son
Ciudadanos o Nacionales de EE.UU. (DHCS 0002). “
• Si usted es elegible para los beneficios completos de Medi-Cal por otros medios, usted recibirá estos beneficios
durante el plazo de 90 días.
• Si el condado no recibe documentación aceptable suya, sus beneficios se reducirán a los beneficios limitados a
partir de la finalización del período de 90 días. NO estamos reduciendo sus beneficios en este momento. Si sus
beneficios son reducidos en el futuro, se le enviará otro aviso a este respecto.
Los beneficios limitados sólo cubren servicios de emergencia, del embarazo y de cuidados a largo plazo. Si no está seguro
que algo es un servicio de emergencia, del embarazo o de cuidados a largo plazo, contacte a su proveedor de salud.
Usted también puede contactar a la oficina de SSA para resolver este asunto. Si la SSA acepta actualizar sus registros que
establecen su ciudadanía de EE.UU. y su identidad, usted debe informar a su trabajador de caso del condado. El condado
enviará entonces su solicitud para verificar su ciudadanía de EE.UU. y su identidad.
Este aviso es conforme al Welfare and Institutions Code section 14011.2
MC 239 DRA-6 Spanish (2/10)