Formulario MC223C "Declaracion Suplementaria De Informacion Del Solicitante De Medi-Cal Unicamente Para Ninos Menores De 18 Anos" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC223C?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2011;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC223C haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
DECLARACIÓN SUPLEMENTARIA DE INFORMACIÓN DEL
SOLICITANTE DE MEDI-CAL — ÚNICAMENTE PARA NIÑOS
MENORES DE 18 AÑOS (MC 223C)
INSTRUCCIONES
ANTES de comenzar, lea TODA la información que aparece a continuación. Si tiene alguna
pregunta sobre este formulario o si necesita ayuda para llenarlo, llame a su agencia de
servicios sociales del condado.
La información que usted proporcione en este formulario será usada por California Department of Social
Services, Disability Determination Service Division. Esta agencia tomará la decisión sobre discapacidad
en la solicitud de Medi-Cal del niño o niña. Para poder tramitar el caso del niño(a) más rápido, llene la
mayor cantidad de información posible en este formulario.
Todas las preguntas en este formulario se refieren al niño o niña - proporcione información acerca de
él/ella, no de usted.
• Escriba a máquina o en letra de molde clara
• Conteste todas las preguntas por completo
• No se salte preguntas. Si no sabe la respuesta a las preguntas, no las deje en blanco.
Escriba “ninguno”, “no sé” o “no aplica”.
Indique solamente un hospital/clínica o un solo doctor/terapeuta en cada sección de la Parte 5 -
Información de Salud. Asegúrese de proporcionar la información siguiente:
• Nombre completo del hospital/clínica y del doctor/terapeuta
• Dirección
• Número del hospital/clínica del niño o niña.
Si el solicitante no es un niño o una niña menor de 18 años, debe usar un formulario que es
específico para adultos (MC 223), el cual puede obtener en su agencia de servicios sociales del
condado.
Información acerca de la Autorización para la Divulgación de Información (MC 220)
Proporcione, por favor, una Autorización para la Divulgación de Información (MC 220)
para cada doctor, hospital, clínica o terapeuta que usted haya indicado en este formulario.
• Usted debe firmar en su nombre (no el nombre del niño) en la línea de “Autorización
para Divulgación Individual” del formulario MC 220 y marcar la casilla correspondiente
(Padre del menor, Tutor u Otro representante). Firme cada MC 220—no firme un
formulario y luego saque fotocopias.
• Si comete un error debe comunicarse con el condado para recibir un nuevo formulario
de divulgación. No use corrector ni haga correcciones en la Autorización para la
Divulgación de Información (MC 220).
• Si la persona que firma la autorización debe firmar con una “X” o una “marca”, la “X” o
la “marca” debe acompañarse de la firma de un testigo y el parentesco entre el testigo
y la persona que autoriza la divulgación de información.
• Cualquier niño(a) que haya cumplido 12 años debe firmar su propia Autorización
para la Divulgación de Información (MC 220) si su discapacidad está vinculada a
los servicios disponibles a través del programa de Consentimiento de Menores. El
menor debe firmar el formulario MC 220 y se debe marcar la casilla de “Servicios de
Consentimiento de Menores Únicamente”.
Es necesario llenar un formulario MC 223C para cada niño(a) para el cual se solicita Medi-Cal en
base a una discapacidad. Empiece a llenar el formulario en la página 2
.
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MC 223C_SPA_0611
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
DECLARACIÓN SUPLEMENTARIA DE INFORMACIÓN DEL
SOLICITANTE DE MEDI-CAL — ÚNICAMENTE PARA NIÑOS
MENORES DE 18 AÑOS (MC 223C)
INSTRUCCIONES
ANTES de comenzar, lea TODA la información que aparece a continuación. Si tiene alguna
pregunta sobre este formulario o si necesita ayuda para llenarlo, llame a su agencia de
servicios sociales del condado.
La información que usted proporcione en este formulario será usada por California Department of Social
Services, Disability Determination Service Division. Esta agencia tomará la decisión sobre discapacidad
en la solicitud de Medi-Cal del niño o niña. Para poder tramitar el caso del niño(a) más rápido, llene la
mayor cantidad de información posible en este formulario.
Todas las preguntas en este formulario se refieren al niño o niña - proporcione información acerca de
él/ella, no de usted.
• Escriba a máquina o en letra de molde clara
• Conteste todas las preguntas por completo
• No se salte preguntas. Si no sabe la respuesta a las preguntas, no las deje en blanco.
Escriba “ninguno”, “no sé” o “no aplica”.
Indique solamente un hospital/clínica o un solo doctor/terapeuta en cada sección de la Parte 5 -
Información de Salud. Asegúrese de proporcionar la información siguiente:
• Nombre completo del hospital/clínica y del doctor/terapeuta
• Dirección
• Número del hospital/clínica del niño o niña.
Si el solicitante no es un niño o una niña menor de 18 años, debe usar un formulario que es
específico para adultos (MC 223), el cual puede obtener en su agencia de servicios sociales del
condado.
Información acerca de la Autorización para la Divulgación de Información (MC 220)
Proporcione, por favor, una Autorización para la Divulgación de Información (MC 220)
para cada doctor, hospital, clínica o terapeuta que usted haya indicado en este formulario.
• Usted debe firmar en su nombre (no el nombre del niño) en la línea de “Autorización
para Divulgación Individual” del formulario MC 220 y marcar la casilla correspondiente
(Padre del menor, Tutor u Otro representante). Firme cada MC 220—no firme un
formulario y luego saque fotocopias.
• Si comete un error debe comunicarse con el condado para recibir un nuevo formulario
de divulgación. No use corrector ni haga correcciones en la Autorización para la
Divulgación de Información (MC 220).
• Si la persona que firma la autorización debe firmar con una “X” o una “marca”, la “X” o
la “marca” debe acompañarse de la firma de un testigo y el parentesco entre el testigo
y la persona que autoriza la divulgación de información.
• Cualquier niño(a) que haya cumplido 12 años debe firmar su propia Autorización
para la Divulgación de Información (MC 220) si su discapacidad está vinculada a
los servicios disponibles a través del programa de Consentimiento de Menores. El
menor debe firmar el formulario MC 220 y se debe marcar la casilla de “Servicios de
Consentimiento de Menores Únicamente”.
Es necesario llenar un formulario MC 223C para cada niño(a) para el cual se solicita Medi-Cal en
base a una discapacidad. Empiece a llenar el formulario en la página 2
.
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MC 223C_SPA_0611
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
DECLARACIÓN SUPLEMENTARIA DE INFORMACIÓN
DEL SOLICITANTE DE MEDI-CAL
County Number
Aid Code
Case Number
ÚNICAMENTE PARA NIÑOS MENORES DE 18 AÑOS
PARTE 1—INFORMACIÓN PERSONAL
A. Nombre del Niño o Niña (primer, segundo, apellidos)
B. Número de Social Security
C. Fecha de Nacimiento
D. Sexo
F. Peso en Libras
E. Altura
Hombre
Mujer
Pies__________ Pulgadas__________
G.
¿Con quién vive el niño o niña?
Nombre
Parentesco
Número de Teléfono
No tiene
teléfono
Dirección de Casa (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
H. Dirección Postal (si es diferente a la de casa)
Estado
Código Postal
Dirección (número, calle)
Ciudad
I. Persona que llena la solicitud por el niño o niña
Nombre
Parentesco
Número de Teléfono
No tiene
teléfono
Número para Recibir Mensajes
Nombre de la persona para dejar un mensaje
J. ¿Qué idioma/dialecto habla y lee mejor la persona que llena la solicitud por el niño o niña?
PARTE 2—ENFERMEDADES, LESIONES O PROBLEMAS DE SALUD DEL NIÑO O NIÑA
County Use Only
A. ¿Cuáles son las enfermedades, lesiones o problemas de salud del
¿Cuándo empezaron?
(mes/año)
niño o niña?
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MC 223C_SPA_0611
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
PARTE 3— INFORMACIÓN DEL SOCIAL SECURITY/SSI
County Use Only
A. ¿Ha solicitado el niño o niña discapacidad al Social Security o beneficios por discapacidad de
Supplemental Security Income (SSI) en los últimos dos años?
Si la respuesta es Sí, responda la pregunta siguiente; si la respuesta es No, pase a la Parte 4.
No
B. El estado de la solicitud de discapacidad al Social Security o SSI:
Denegada
Fecha:___________
Aprobada
Fecha:___________
Desconocido
Pendiente
Fecha:___________
En Apelación Fecha:___________
C. ¿Ha empeorado el problema o problemas de salud del niño(a) desde esta decisión?
Si la respuesta es Sí, explique por favor:
No
D. ¿Tiene el niño(a) algún problema de salud nuevo desde la fecha en que fue denegada la solicitud de
discapacidad del Social Security/SSI?
Si la respuesta es Sí, ¿qué problemas y cuándo empezaron?
No
PARTE 4—INFORMACIÓN ESCOLAR Y FUENTES ESPECIALES
A. ¿Alguna vez ha sido examinado o evaluado el niño(a) por cualquiera de las agencias siguientes? O,
¿alguna de estas agencias tiene registros de salud o información acerca del niño(a)?
No
Centros Regionales (Regional Centers)
No
Servicios Infantiles de California (California Children’s Services)
No
Centro de Evaluación Evolutiva (Developmental Evaluation Center)
No
Programa de Mujeres, Infantes y Niños (Women, Infants, and Children Program, WIC)
No
Agencia de Servicios de Salud Mental (Mental Health Agency)
No
Cualquier Otra Agencia
(MC 220) signed
B. Si contestó que Sí a alguna de las preguntas anteriores, llene la información siguiente.
1. Nombre de la Agencia
Número de Teléfono de la Agencia
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del Asesor(a), Trabajador(a) Social, Terapeuta, etc.
Número de Teléfono
Tipo de examen o evaluación, si hubo alguna (por ejemplo, vista, oído, habla, físico, psicológico)
Fecha del Examen o Evaluación
Número de ID del Niño o de Reclamo
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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
2. Nombre de la Agencia
Número de Teléfono de la Agencia
County Use Only
(MC 220) signed
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del Asesor(a), Trabajador(a) Social, Terapeuta, etc.
Número de Teléfono
Tipo de examen o evaluación, si hubo alguna (por ejemplo, vista, oído, habla, físico, psicológico)
Fecha del Examen o Evaluación
Número de ID del Niño o de Reclamo
C. ¿Asiste el niño(a) a algún tipo de programa preescolar, guardería o programa después de la escuela?
(MC 220) signed
Si la respuesta es Sí, por favor llene la información siguiente:
No
Nombre del Programa
Número de Teléfono
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Contacto
Fechas en que Asistió
D. ¿Está/estaba el niño en la escuela?
Si la respuesta es Sí, por favor llene la información siguiente:
Si la respuesta es No, pase a la Sección H
No
1. Nombre de la Escuela
Número de Teléfono
(MC 220) signed
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del Profesor(a):
2. Nombre de la Escuela
Número de Teléfono
(MC 220) signed
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del Profesor(a):
E. ¿Ofrece la escuela condiciones especiales para el niño(a) (por ejemplo: mobiliario adaptativo, rampas
para silla de ruedas, ayuda o atención adicional)?
Si la respuesta es Sí, ¿qué tipo de condiciones?
No
F. ¿Está el niño en un programa de educación especial?
Si la respuesta es Sí, ¿qué tipo de programa de educación especial?
No
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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
G. ¿Tiene usted una copia del Individualized Education Plan (IEP—el informe en el cual el profesor(a)
County Use Only
resume los problemas del niño(a) y enumera los planes para su corrección)?
(MC 220) signed
Si la respuesta es Sí, por favor proporcione una copia.
No
H. ¿Recibe el niño(a) alguna consejería u orientación especial?
Si la respuesta es Sí, llene la información siguiente (si necesita más espacio, puede agregar páginas):
No
¿Se recibe la consejería u orientación en la escuela?
No
¿Se recibe la consejería u orientación fuera de la escuela?
No
Si la respuesta es Sí, por favor llene la información siguiente:
Nombre del Consejero(a) o Tutor(a)
Número de Teléfono
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
Frecuencia de las Visitas
Fecha en que la terapia empezó
Fecha en que la terapia terminó (si se ha
completado)
I. ¿Recibe/recibió el niño(a) alguna terapia especial (física, del habla y el lenguaje, ocupacional) o algún
otro servicio para sus enfermedades o lesiones? Incluya información sobre cualquier terapia que el
niño(a) reciba de sus padres, tutor, cuidador o en la escuela.
Si la respuesta es Sí, por favor llene la información siguiente sobre la terapia:
No
1. Nombre del Terapeuta:
Número de Teléfono
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
(MC 220) signed
Persona que prescribió/diseñó la terapia
Tipo de Terapia
Frecuencia de las Visitas
Fecha en que la terapia empezó
Fecha en que la terapia terminó (si se
ha completado)
2. Nombre del Terapeuta:
Número de Teléfono
Dirección (número, calle)
Ciudad
Estado
Código Postal
(MC 220) signed
Persona que prescribió/diseñó la terapia
Tipo de Terapia
Frecuencia de las Visitas
Fecha en que la terapia empezó
Fecha en que la terapia terminó (si se
ha completado)
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