Formulario MC210 A "Suplemento De La Declaracion De Hechos Para Cubrimiento Retroactivo/Reintegracion" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC210 A?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2007;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC210 A haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Nombre del Caso __________________________________________________________________
Número del Caso ______________________
SUPLEMENTO DE LA DECLARACIÓN DE HECHOS PARA CUBRIMIENTO RETROACTIVO/REINTEGRACIÓN
Mi situación actual, tal como la indiqué en mi Declaración de Hechos que firmé el ____________________________________, es verdadera y
(Fecha)
correcta a lo mejor de mi saber y entender, por el/los mes(es) de ___________________________________________________________
(Por reintegraciones, debe ser el mes en el cual se hace la solicitud.)
con excepción de lo que especifico más abajo.
Circunstancias que son/fueron diferentes:
(Si no hubo ningún cambio, escriba: “Ningún cambio.”) Se necesita documentación para
verificar todas las fuentes de ingreso y respaldar cualquier diferencia en la propiedad, domicilio, etc.
Mes:
Mes:
Mes:
Circunstancias
Número de personas que viven en su casa
Ingreso—
Especifique cualquier diferencia en:
Cantidad de ingreso
Clase de ingreso
Gastos de empleo
Gastos de educación
Cuidado del niño
Toda Propiedad Personal incluyendo vehículos
de motor, botes, cuentas bancarias, etc. (Los
saldos menores de la cuenta bancaria deben
ser indicados por cada mes a menos que ellos
Cheques:
Cheques:
Cheques:
fueran exactamente lo mismo que el saldo
anotado en la Declaración de Hechos. Indique
Ahorros:
Ahorros:
Ahorros:
las diferencias o declare “Ningún cambio.”)
Inmuebles (Indique sólo las diferencias o
declare “Ningún cambio.”)
Residentes de California
No
No
No
Otra Cobertura de Seguro
No
No
No
Otro (Indique sólo las diferencias o declare
“Ningún cambio.”)
Entiendo que no puedo reducir el valor de mi propiedad en forma retroactiva a fin de disminuirla y así estar calificado para recibir Medi-Cal.
Entiendo que se me puede pedir que compruebe mis declaraciones las cuales el condado tiene la obligación por ley de mantenerlas en forma
confidencial, y que sino estoy de acuerdo con sus decisiones tengo el derecho a solicitar una audiencia imparcial. Entiendo que si
deliberadamente haga declaraciones falsas o retengo información, se me puede enjuiciar por fraude.
Firma
Fecha
Firma de la Persona que Actúa por el solicitante y Parentesco (guardián, defensor, etc.)
Fecha
Firma del Testigo (requerida si el solicitante firmó con una marca)
Fecha
La siguiente persona me ayudó a llenar este documento:
Nombre
Parentesco con el Solicitante
Fecha
Dirección
MC 210 A (SP)(09/07) (Formerly MC 213)
Página 1 de 3
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Nombre del Caso __________________________________________________________________
Número del Caso ______________________
SUPLEMENTO DE LA DECLARACIÓN DE HECHOS PARA CUBRIMIENTO RETROACTIVO/REINTEGRACIÓN
Mi situación actual, tal como la indiqué en mi Declaración de Hechos que firmé el ____________________________________, es verdadera y
(Fecha)
correcta a lo mejor de mi saber y entender, por el/los mes(es) de ___________________________________________________________
(Por reintegraciones, debe ser el mes en el cual se hace la solicitud.)
con excepción de lo que especifico más abajo.
Circunstancias que son/fueron diferentes:
(Si no hubo ningún cambio, escriba: “Ningún cambio.”) Se necesita documentación para
verificar todas las fuentes de ingreso y respaldar cualquier diferencia en la propiedad, domicilio, etc.
Mes:
Mes:
Mes:
Circunstancias
Número de personas que viven en su casa
Ingreso—
Especifique cualquier diferencia en:
Cantidad de ingreso
Clase de ingreso
Gastos de empleo
Gastos de educación
Cuidado del niño
Toda Propiedad Personal incluyendo vehículos
de motor, botes, cuentas bancarias, etc. (Los
saldos menores de la cuenta bancaria deben
ser indicados por cada mes a menos que ellos
Cheques:
Cheques:
Cheques:
fueran exactamente lo mismo que el saldo
anotado en la Declaración de Hechos. Indique
Ahorros:
Ahorros:
Ahorros:
las diferencias o declare “Ningún cambio.”)
Inmuebles (Indique sólo las diferencias o
declare “Ningún cambio.”)
Residentes de California
No
No
No
Otra Cobertura de Seguro
No
No
No
Otro (Indique sólo las diferencias o declare
“Ningún cambio.”)
Entiendo que no puedo reducir el valor de mi propiedad en forma retroactiva a fin de disminuirla y así estar calificado para recibir Medi-Cal.
Entiendo que se me puede pedir que compruebe mis declaraciones las cuales el condado tiene la obligación por ley de mantenerlas en forma
confidencial, y que sino estoy de acuerdo con sus decisiones tengo el derecho a solicitar una audiencia imparcial. Entiendo que si
deliberadamente haga declaraciones falsas o retengo información, se me puede enjuiciar por fraude.
Firma
Fecha
Firma de la Persona que Actúa por el solicitante y Parentesco (guardián, defensor, etc.)
Fecha
Firma del Testigo (requerida si el solicitante firmó con una marca)
Fecha
La siguiente persona me ayudó a llenar este documento:
Nombre
Parentesco con el Solicitante
Fecha
Dirección
MC 210 A (SP)(09/07) (Formerly MC 213)
Página 1 de 3
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
SANDRA SHEWRY
ARNOLD SCHWARZENEGGER
Director
Governor
SI USTED ERA ELEGIBLE PARA MEDI-CAL EN CUALQUIER MOMENTO DESDE EL 27 DE JUNIO DE 1997,
O AHORA ES ELEGIBLE, ES POSIBLE QUE MEDI-CAL LE REEMBOLSE POR CUENTAS
MÉDICAS O DENTALES QUE USTED HAYA PAGADO
Conlan v. Bontá; Conlan v. Shewry
Como resultado de dos decisiones de la corte, es posible que usted pueda ser reembolsado/a por algunos costos médicos
que usted pagó. El Departamento de Servicios de Cuidado de la Salud le asistirá en conseguir el reembolso de su dinero si
satisface todos los requisitos mencionados abajo:
1. Si usted recibió un servicio médico o dental que fue médicamente necesario durante uno o todos estos períodos:
En el período de 3 meses antes del mes que usted solicitó para el programa de Medi-Cal,
A partir de la fecha que usted solicitó el programa de Medi-Cal hasta que su tarjeta de Medi-Cal fue expedida,
Después que se expidió su tarjeta de Medi-Cal (incluye exceso del pago parcial y exceso de cargos de parte del
costo).
2. Si usted pagó por su servicio médico o dental; u otra persona pagó por su servicio médico o dental de parte suya. Usted
va ser requerido que provea pruebas del servicio médico o dental que fue pagado por usted u otra persona.
3. Si usted recibió el servicio médico o dental de un proveedor inscrito en Medi-Cal (nota: usted no necesita haber recibido el
servicio de un proveedor inscrito en Medi-Cal si usted recibió el servicio médico o dental durante el período de tres meses
antes de solicitar Medi-Cal, o recibió servicios en o después del 27 de junio de 1997, pero antes del 2 de febrero del 2006
y había solicitado para Medi-Cal pero aún no había recibido la tarjeta de Medi-Cal).
4. Si se le dieron servicios de Medi-Cal que hubiera requerido autorización por Medi-Cal, y tiene documentación del
proveedor médico o dental que enseña que los servicios fueron necesarios.
5. Si usted tenía elegibilidad de Medi-Cal para recibir ese servicio especifico médico o dental.
6. El servicio médico o dental fue un beneficio bajo el programa de Medi-Cal.
7. El servicio médico o dental fue proporcionado en o después del 27 de junio de 1997.
8. Después de que usted recibió su tarjeta de Medi-Cal, usted contactó a su proveedor y le mostró a su proveedor su tarjeta
de Medi-Cal y el proveedor no le reembolsó su dinero.
Fechas y horarios importantes:
• Para los servicios recibidos el 27 de junio de 1997, al 16 de noviembre del 2006, debe presentar su reclamo antes del 16
de noviembre del 2007, o en el plazo de 90 días después que se expida la tarjeta de Medi-Cal, cualquier plazo que sea el
más largo.
• Para los servicios recibidos en o después del 16 de noviembre del 2006, debe presentar su reclamo dentro del plazo de
un año de la fecha que recibió servicios, o en el plazo de 90 días después que se expida la tarjeta de Medi-Cal, cualquier
plazo que sea el más largo.
Para más información o presentar un reclamo, usted DEBE llamar o escribir a Medi-Cal al:
Para Reclamos Médicos, de Salud Mental, de Drogas y
Para Reclamos Dentales:
Alcohol, y de Servicios de Casa y Cuidado Personal:
Denti-Cal
Department of Health Care Services
Beneficiary Services
Beneficiary Services
P.O. Box 526026
P.O. Box 138008
Sacramento, CA 95852-6026
Sacramento, CA 95813-8008
(916) 403-2007
TDD: (916) 635-6491
(916) 403-2007
TDD: (916) 635-6491
--NO SE OLVIDE DE GUARDAR TODOS LOS RECIBOS DEL CUIDADO MÉDICO Y DENTAL QUE USTED RECIBE--
Medi-Cal revisará su reclamo para el reembolso y le enviará una carta con un cheque o una carta de negación que le
explicará la razón del porqué fue negado/a. Si Medi-Cal niega su pedido de pago, usted puede pedir una apelación al
Estado. La carta de negación le dirá cómo pedir una apelación al Estado.
Cobertura de Medicare/Medi-Cal: Empezando el 1˚ de enero del 2006, los medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte D no
serán un beneficio cubierto bajo el programa de Medi-Cal y estos medicamentos no son elegibles para el reembolso. Para
preguntas sobre Medicare Parte D llame al 1-800-Medicare.
MC 210 A (SP) (09/07)
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DECLARACIÓN SOBRE LA PRIVACIDAD
Notificación sobre la Confidencialidad de Medi-Cal: La información proporcionada en esta
solicitud es privada y confidencial, conforme a la Sección 14100.2, del Código de Asistencia Pública
e Instituciones. Esta información se revelará únicamente en conformidad con esas leyes.
Notificación sobre la Privacidad de Medi-Cal: Es posible que esta información se comparta con las
agencies locales, estatales y federales, para fines de verificar la elegibilidad, así como para otros
fines relacionados a la administración del programa de Medi-Cal, incluyendo la confirmación con el
INS, de la situación de inmigración de únicamente aquellas personas que solicitan beneficios
completos de Medi-Cal. (La ley federal estipula que el INS no puede usar la información para nada
)
más, excepto para los casos de fraude.
MC 210 A (SP) (09/07)
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