Num de OMB Aprobado: 2900-0101
Tiempo para Responder: 30 minutos
Fecha de Caducidad: 06/30/2021
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF VETERAN)
SOLICITUD DE VERIFICÁCION DE ELEGIBILIDAD
PENSION
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, Y APELLIDO DEL CÓNYUGE SOBREVIVIENTE
(OLD LAW AND SECTION 306 ELIGIBILITY VERIFICATION
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF SURVIVING SPOUSE)
2s
REPORT) (SURVIVING SPOUSE)
NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA
(VA FILE NUMBER)
DIRECCION POSTAL COMPLETA DEL CONYUGE SOBREVIVIENTE
DOMICILIO REMITENTE DE OFICINA REGIONAL DE VA
(COMPLETE MAILING ADDRESS OF SURVIVING SPOUSE)
(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)
(Formuoario VA 21P-0510)
IMPORTANTE - Favor de leer las instrucciones adjuntas de EVR
antes de completar este formulario. Este
formulario es utilizado por cònyuges sobrevívientes recibiendo la Pensión Ley Antigua o Sección 306. Si usted ha estado recibiendo
una pensión de tasa fija desde 1960, usted recibe Pensión Ley Antigua. Si ha estado recibiendo una pension de tasa fija desde
1978,usted recibe Pensión Sección 306. Si recibe Pensión Ley Antigua, no complete la Partida 7G, Valor Neto, y Partida 8, Gastos
Médicos Familiares. Si recibe Pensiòn Secciòn 306, complete todas las.
(IMPORTANT - Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21P-0510) prior to completing this form. This form is uesed by surviving spouses receiving Old Law or Section 306 Pension. If you
have been receiving a fixed rate of pension since 1960, you receive Old Law Pension. If you have been receiving a fixed rate of pension since 1978, you receive Section 306 Pension. If you receive
Old Law Pension, do not complete Item 7G, Net Worth, and Item 8, Family Medical Expenses. If you receive Section 306 Pension, complete all items.)
1A. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL VETERANO
1B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL SUYO
(VETERAN'S SOCIAL SECURITY NUMBER)
(YOUR SOCIAL SECURITY NUMBER)
(Mes, dià, anô) (
) (Mo., day, yr.)
1C. SU FECHE DE NACIMIENTO
YOUR DATE OF BIRTH
(Marque una casilla)
(
(Check one box))
2. ESTADO CIVIL
MARITAL STATUS
(No se ha casado con nadie desde la muerte del veterano)
1.
NO ME HE VUELTO A CASAR DESDE QUE FALLECIO EL VETERANO
(I have not remarried since the veteran died. You have not married anyone since the veteran's death)
(fecha) (Y SIGO CASADA) (Se caso despues del fallecimiento del veterano y sigue casado (a)
2.
ME VOLVI A CASAR EN
actualmente. Anote la fecha de matrimonio con su conyuge actual).
(I remarried on
(Date)
(You married after the veteran's death and you are currently married. Enter the date
and I am still married
you married your current spouse.)
3.
ME VOLVI A CASAR DESPUES QUE FALLECIO EL VETERANO PERO EL MATRIMONIO TERMINÓ EN MUERTE O DIVORCIO EN
(Fecha) (Usted se volvio a casar pero actualmente no esta casada). Anote la fecha en que termino su matrimonio mas reciente.)
(I remarried after veteran died by marriage ended by death or divorce on
(Date). You remarried but you are not
currently married. Show the date your latest marriage ended.)
(Ver Párrafo 1 en las instrucciones del EVR)
3A. NUMERO DE HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS
3B. CANTIDAD CONTRIBUIDA A HIJOS QUE NO ESTÁN
(Number of unmarried dependent children (See Paragraph 1 of the EVR Instructions)
EN SU CUSTODIA DURANTE LOS PASADOS 12 MESES
(Amount contributed during past 12 months to children not in your custody)
En su custodia
No estan en su custodia
(In your custody)
(Not in your custody)
$ ___________________________
Si es "SI", Llene las partidas 4B a 4D) Si es "NO" vaya a partida 5).
4A. ¿ESTÁ USTED INTERNADO EN UNA CASA DE REPOSO? (
(Are you a patient in a nursing home? (If "YES," complete Items 4B thru 4D) If "NO", go to Item 5.)
NO
4B. ANOTE LA FECHA QUE INGRESÓ A LA CASA DE REPOSO
4C. ANOTE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y NUMERO
(Show the date you entered the nursing home)
(Favor de incluir còdigo postal)
TELEFONICO DE LA CASA DE REPOSO
(ENTER THE NAME, COMPLETE ADDRESS, AND TELEPHONE
NUMBER OF NURSING HOME) (Please include ZIP Code)
4D. ¿CUBRE MEDICAID PARTE O TODOS LAS CUOTOS DE SU CASA DE REPOSO?
(DOES MEDICAID COVER ALL OR PART OF YOUR NURSING HOME FEES?)
NO
5. ¿RECIBIÓ SUELDO O TUVO EMPLEO EN CUALQUIER PERIODO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES?
(DID YOU RECEIVE WAGES OR WERE YOU EMPLOYED AT ANY TIME DURING THE LAST 12 MONTHS?)
NO
6. ¿ RECIBE CUALQUIER OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CÓNYUGE SOBREVIVIENTE?
(DO YOU RECEIVE ANY OTHER VA BENEFITS AS A VETERAN, PARENT, OR SURVIVING SPOUSE ?)
(Si la respuesta es SÍ, anote el numero de expediente de VA del otro beneficio)
NO
(If "YES," write in the VA file number of the other benefit)
21P-0512s-1(Spanish)
REEMPLAZA FORMULARIOS VA 21-0512S-1(Spanish), ABRIL 2015,
FORMULARIO VA
(Continuado al dorso)
QUE NO SE USARA.
JUN 2018
Num de OMB Aprobado: 2900-0101
Tiempo para Responder: 30 minutos
Fecha de Caducidad: 06/30/2021
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF VETERAN)
SOLICITUD DE VERIFICÁCION DE ELEGIBILIDAD
PENSION
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, Y APELLIDO DEL CÓNYUGE SOBREVIVIENTE
(OLD LAW AND SECTION 306 ELIGIBILITY VERIFICATION
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF SURVIVING SPOUSE)
2s
REPORT) (SURVIVING SPOUSE)
NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA
(VA FILE NUMBER)
DIRECCION POSTAL COMPLETA DEL CONYUGE SOBREVIVIENTE
DOMICILIO REMITENTE DE OFICINA REGIONAL DE VA
(COMPLETE MAILING ADDRESS OF SURVIVING SPOUSE)
(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)
(Formuoario VA 21P-0510)
IMPORTANTE - Favor de leer las instrucciones adjuntas de EVR
antes de completar este formulario. Este
formulario es utilizado por cònyuges sobrevívientes recibiendo la Pensión Ley Antigua o Sección 306. Si usted ha estado recibiendo
una pensión de tasa fija desde 1960, usted recibe Pensión Ley Antigua. Si ha estado recibiendo una pension de tasa fija desde
1978,usted recibe Pensión Sección 306. Si recibe Pensión Ley Antigua, no complete la Partida 7G, Valor Neto, y Partida 8, Gastos
Médicos Familiares. Si recibe Pensiòn Secciòn 306, complete todas las.
(IMPORTANT - Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21P-0510) prior to completing this form. This form is uesed by surviving spouses receiving Old Law or Section 306 Pension. If you
have been receiving a fixed rate of pension since 1960, you receive Old Law Pension. If you have been receiving a fixed rate of pension since 1978, you receive Section 306 Pension. If you receive
Old Law Pension, do not complete Item 7G, Net Worth, and Item 8, Family Medical Expenses. If you receive Section 306 Pension, complete all items.)
1A. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL VETERANO
1B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL SUYO
(VETERAN'S SOCIAL SECURITY NUMBER)
(YOUR SOCIAL SECURITY NUMBER)
(Mes, dià, anô) (
) (Mo., day, yr.)
1C. SU FECHE DE NACIMIENTO
YOUR DATE OF BIRTH
(Marque una casilla)
(
(Check one box))
2. ESTADO CIVIL
MARITAL STATUS
(No se ha casado con nadie desde la muerte del veterano)
1.
NO ME HE VUELTO A CASAR DESDE QUE FALLECIO EL VETERANO
(I have not remarried since the veteran died. You have not married anyone since the veteran's death)
(fecha) (Y SIGO CASADA) (Se caso despues del fallecimiento del veterano y sigue casado (a)
2.
ME VOLVI A CASAR EN
actualmente. Anote la fecha de matrimonio con su conyuge actual).
(I remarried on
(Date)
(You married after the veteran's death and you are currently married. Enter the date
and I am still married
you married your current spouse.)
3.
ME VOLVI A CASAR DESPUES QUE FALLECIO EL VETERANO PERO EL MATRIMONIO TERMINÓ EN MUERTE O DIVORCIO EN
(Fecha) (Usted se volvio a casar pero actualmente no esta casada). Anote la fecha en que termino su matrimonio mas reciente.)
(I remarried after veteran died by marriage ended by death or divorce on
(Date). You remarried but you are not
currently married. Show the date your latest marriage ended.)
(Ver Párrafo 1 en las instrucciones del EVR)
3A. NUMERO DE HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS
3B. CANTIDAD CONTRIBUIDA A HIJOS QUE NO ESTÁN
(Number of unmarried dependent children (See Paragraph 1 of the EVR Instructions)
EN SU CUSTODIA DURANTE LOS PASADOS 12 MESES
(Amount contributed during past 12 months to children not in your custody)
En su custodia
No estan en su custodia
(In your custody)
(Not in your custody)
$ ___________________________
Si es "SI", Llene las partidas 4B a 4D) Si es "NO" vaya a partida 5).
4A. ¿ESTÁ USTED INTERNADO EN UNA CASA DE REPOSO? (
(Are you a patient in a nursing home? (If "YES," complete Items 4B thru 4D) If "NO", go to Item 5.)
NO
4B. ANOTE LA FECHA QUE INGRESÓ A LA CASA DE REPOSO
4C. ANOTE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y NUMERO
(Show the date you entered the nursing home)
(Favor de incluir còdigo postal)
TELEFONICO DE LA CASA DE REPOSO
(ENTER THE NAME, COMPLETE ADDRESS, AND TELEPHONE
NUMBER OF NURSING HOME) (Please include ZIP Code)
4D. ¿CUBRE MEDICAID PARTE O TODOS LAS CUOTOS DE SU CASA DE REPOSO?
(DOES MEDICAID COVER ALL OR PART OF YOUR NURSING HOME FEES?)
NO
5. ¿RECIBIÓ SUELDO O TUVO EMPLEO EN CUALQUIER PERIODO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES?
(DID YOU RECEIVE WAGES OR WERE YOU EMPLOYED AT ANY TIME DURING THE LAST 12 MONTHS?)
NO
6. ¿ RECIBE CUALQUIER OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CÓNYUGE SOBREVIVIENTE?
(DO YOU RECEIVE ANY OTHER VA BENEFITS AS A VETERAN, PARENT, OR SURVIVING SPOUSE ?)
(Si la respuesta es SÍ, anote el numero de expediente de VA del otro beneficio)
NO
(If "YES," write in the VA file number of the other benefit)
21P-0512s-1(Spanish)
REEMPLAZA FORMULARIOS VA 21-0512S-1(Spanish), ABRIL 2015,
FORMULARIO VA
(Continuado al dorso)
QUE NO SE USARA.
JUN 2018
INFORME DE INGRESOS Y VALOR NETO (REPORT OF INCOME AND NET WORTH)
(NO DEJE NINGUNA PARTIDA EN BLANCO)
Si no tiene ingresos o valor neto de una fuente en particular, escriba "0" o "ninguno."
(If you have no income or net worth from a particular source, write "0" or "none".
DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK.)
(Lea Párrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR)
(Read Paragraphs 2 and 3 of the EVR Instructions)
7A. INGRESOS MENSUALES
(MONTHLY INCOME)
CANTIDADES MENSUALES BRUTAS (GROSS MONTHLY AMOUNTS)
FUENTE (SOURCE)
SEGURO SOCIAL
(SOCIAL SECURITY)
$
ADMINISTRACIÓN PUBLICA DE E.U. (U.S. CIVIL SERVICE)
JUBILACIÓN FERROVIARIA (U.S. RAILROAD RETIREMENT)
JUBILACIÓN MILITAR
(MILITARY RETIREMENT)
(BLACK LUNG BENEFITS)
BENEFICIOS DE PULMON NEGRO
(SUPPLEMENTAL
INGRESO SUPLEMENTARIO DE
SECURITY INCOME
(SSI)
SEGURIDAD
/ASISTENCIA
(SSI)/PUBLIC
(Indique Fuente)
PÚBLICA
ASSISTANCE)
(OTHER MONTHLY
OTROS INGRESOS MENSUALES
INCOME) (Show
(Indique Fuente)
Source)
(Lea Parrafos 2 y 4 de instrucciones del EVR)
(Read paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions)
7B. INGRESOS ANUALES
(ANNUAL INCOME)
Si no recibió ingresos de una fuente en particular, escriba "0" o "Ninguno". NO DEJE NINGUNA PARTIDA EN BLANCO
If no income was received from a particular source, write "0" o "none". DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK
(THIS YEAR)
(SOURCE)
AÑO PASADO (LAST YEAR)
FUENTE
ESTA AÑO
(GROSS WAGES
SUELDO BRUTO DE
FROM ALL
TODO EMPLEO
$
$
EMPLOYMENT)
(INTEREST
INTERESES Y DIVIDENDOS
AND
DIVIDENDS)
(Indique Fuente)
TODO LO DEMAS
(ALL OTHER) (Show Source)
(Indique Fuente)
TODO LO DEMAS
(
) (Show Source)
ALL OTHER
(Conteste NO si no hubieron cambios en sus ingresos o si el unico
7C. ¿CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/reducción) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES?
cambio fue el ajuste de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste SÍ, si hubieron cambios a sus ingresos o recibio alguná fuente NUEVA de ingresos o cualquier
ingresos de UNA SOLA VEZ)
(DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS?) (Answer "NO" if there were no income changes or if the only change was a Social Security/VA cost-of-living
adjustment. Answer "YES" if there were any other income changes or if you received any NEW source of income or any ONE-TIME income.)
(SI contesta "SI", conteste partidas 7D a 7F. Si contesta "NO", vaya a partida 7G.)
NO
(If "YES," complete Items 7D through 7F. If "NO," go to Item 7G.)
7F. ¿CÓMO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Explique
7D. ¿QUE INGRESOS CAMBIARON? (Muestre cuales ingresos
7E. ¿CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Muestre
las fechas cuando recibió algun ingreso nuevo o la fecha en
que sucedió: Por ejemplo, renunció su trabajo, recibió un
cambiaron; por ejemplo: sueldos, pension de la ciudad, etc.)
que cambiaron los ingresos)
aumento de sueldo, recibió herencia)
(
) (Show what income changed;
WHAT INCOME CHANGED?
(
) (Show the dates you
) (Explain what happened; for
(
WHEN DID THE INCOME CHANGE?
HOW DID INCOME CHANGE?
for example, wages, city pension, etc.)
received any new income or the date income changed)
example, quit work, got raise, received inheritance)
(Lea Párrafo 5 de las instrucciones del
) (
) (
7G. VALOR NETO
EVR
NET WORTH
Read Paragraph 5 of the EVR Instructions)
NOTA: Completar solamente si recibe Pension Seccion 306. Pase a partida 9A si recibe Pension Ley Antigua.
( NOTE: Complete only if you receive Section 306 Pension. Skip to Item 9A if you receive Old Law Pension.)
CÓNYUGE (SPOUSE)
FUENTE (SOURCE)
CASH/NON-INTEREST
EFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS SIN INTERESES
$
BEARING
INTEREST BEARING
CUENTAS BANCARIAS CON INTERESES
BANK ACCOUNTS
(IRA'S, KEOGH PLANS,
CUENTAS DE RETIRO (IRA'S), PLANES KEOGH, ETC.
ETC.)
(STOCKS, BONDS, MUTUAL FUNDS
ACCIONES, BONOS, FONDOS COMUNES
, ETC.)
(Su casa no)(
(Not your home))
REAL PROPERTY
BIENES RÁICES
(
TODA OTRA PROPIEDAD
ALL OTHER PROPERTY)
(Lea Parrafo 6 de las instrucciones del EVR)
(Read Paragraph 6 of the EVR Instructions)
8. GASTOS MEDÍCOS FAMILIARES
(FAMILY MEDICAL EXPENSES
(
: Skip to Item 9A if you receive Old Law Pension)
NOTA: Pasa a partida 9A si recibe Pensión de Ley Antigua.
NOTE
Si el Pàrrafo 6 de las instrucciones del EVR indica que debe reportar gastos medìcos, use Formulario VA 21P-8416, Reporte de Gastos Medìcos, para reportar sus gastos medìcos.
(If Paragraph 6 of the EVR Instructions indicates that you should report medical expenses, use VA Form 21P-8416, Medical Expense Report, to report your medical expenses.
(Lea Párrafo 6 de las instrucciones del EVR antes de firmar)
9B. FECHA (DATE)
9A. FIRMA DEL RECLAMANTE, ALBACEA O GUARDIAN
(Read Paragraph 6 of the EVR Instructions before signing)
(SIGNATURE OF CLAIMANT, CUSTODIAN OR GUARDIAN)
(Incluyá Codigo de Area)
(Include Area Code)
10. ÑUMEROS TELÉFONICOS
(TELEPHONE NUMBERS)
DIA (DAYTIME)
NOCHE (EVENING)
SANCIÓN - La ley provee sanciones severas que incluyen multas o prision o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaracion o evidencia de un hecho material,
sabiendo que es falso, o aceptacion fraudulenta de cualquier pago que no le corresponde.
(PENALTY - The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material fact, knowing it is false, or
fraudulent acceptance of any payment to which you are not entitled.)
ADVERTISEMENT