Form FAA-1362A FORS Solicitud Para Reemplazo / Suplemento De Asistencia Nutricional - Arizona

Form FAA-1362A FORS is a Arizona Department of Economic Security form also known as the "Solicitud Para Reemplazo / Suplemento De Asistencia Nutricional". The latest edition of the form was released in November 1, 2017 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form FAA-1362A FORS in PDF-format down below or look it up on the Arizona Department of Economic Security Forms website.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FAA-1362A FORS (11-17)
Programa de Asistencia Nutricional por Desastre (DNAP)
SOLICITUD PARA REEMPLAZO / SUPLEMENTO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL
Entiendo, ya que actualmente recibo Asistencia Nutricional regular, no tengo elegibilidad para los beneficios del
Programa de Asistencia Nutricional por Desastre (DNAP por sus siglas en inglés). Debido a un desastre, solicito uno
o ambos de los siguientes:
Reemplazo de los beneficios de Asistencia Nutricional gastados en alimentos perdidos en un desastre
Beneficios Suplementarios de Asistencia Nutricional debido a un desastre
Por favor, escriba en LETRA DE MOLDE
NOMBRE DE LA PERSONA (Apellido, Nombre, S. I.)
FEC. DE NACIMIENTO
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
NOMBRE EN EL CASO
NÚMERO DE CASO
DIRECCIÓN RESIDENCIAL (Núm., Calle, Núm. de apto.)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN POSTAL (Núm., Calle, Núm. de apto.)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN TEMPORAL (Si corresponde)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚM. TEL. DEL HOGAR
NÚM. TEL. CELULAR
NÚM. TEL. DEL TRABAJO
NÚM. TEL. DE MENSAJES
¿EL ÚLTIMO MES QUE RECIBIÓ BENEFICIOS ASISTENCIA NUTRICIONAL?
¿NECESITA UNA TARJETA DE EBT?
No
SI SOLICITA UN REEMPLAZO DE BENEFICIOS GASTADOS EN ALIMENTOS PERDIDOS DEBIDO AL DESASTRE
Fecha de la pérdida de alimentos:
Cantidad de beneficios gastados en alimentos pérdidos: $
FIRMA DA LA PERSONA
FECHA
FOR FAA USE ONLY
AMOUNT OF REPLACEMENT ISSUED
AMOUNT OF SUPPLEMENT ISSUED
EBT CARD ISSUED
NAME OF ISSUANCE STAFF
SIGNATURE OF ISSUANCE STAFF
DA TE
El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades • Agencias de DES/TANF son empleadores y
programas de igualdad de oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI
y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de
Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por
Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión,
programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y
represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese
con el gerente de la oficina local. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a
solicitud del cliente. • Free language assistance for DES services is available upon request.
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FAA-1362A FORS (11-17)
Programa de Asistencia Nutricional por Desastre (DNAP)
SOLICITUD PARA REEMPLAZO / SUPLEMENTO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL
Entiendo, ya que actualmente recibo Asistencia Nutricional regular, no tengo elegibilidad para los beneficios del
Programa de Asistencia Nutricional por Desastre (DNAP por sus siglas en inglés). Debido a un desastre, solicito uno
o ambos de los siguientes:
Reemplazo de los beneficios de Asistencia Nutricional gastados en alimentos perdidos en un desastre
Beneficios Suplementarios de Asistencia Nutricional debido a un desastre
Por favor, escriba en LETRA DE MOLDE
NOMBRE DE LA PERSONA (Apellido, Nombre, S. I.)
FEC. DE NACIMIENTO
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
NOMBRE EN EL CASO
NÚMERO DE CASO
DIRECCIÓN RESIDENCIAL (Núm., Calle, Núm. de apto.)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN POSTAL (Núm., Calle, Núm. de apto.)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN TEMPORAL (Si corresponde)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚM. TEL. DEL HOGAR
NÚM. TEL. CELULAR
NÚM. TEL. DEL TRABAJO
NÚM. TEL. DE MENSAJES
¿EL ÚLTIMO MES QUE RECIBIÓ BENEFICIOS ASISTENCIA NUTRICIONAL?
¿NECESITA UNA TARJETA DE EBT?
No
SI SOLICITA UN REEMPLAZO DE BENEFICIOS GASTADOS EN ALIMENTOS PERDIDOS DEBIDO AL DESASTRE
Fecha de la pérdida de alimentos:
Cantidad de beneficios gastados en alimentos pérdidos: $
FIRMA DA LA PERSONA
FECHA
FOR FAA USE ONLY
AMOUNT OF REPLACEMENT ISSUED
AMOUNT OF SUPPLEMENT ISSUED
EBT CARD ISSUED
NAME OF ISSUANCE STAFF
SIGNATURE OF ISSUANCE STAFF
DA TE
El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades • Agencias de DES/TANF son empleadores y
programas de igualdad de oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI
y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de
Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por
Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión,
programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y
represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese
con el gerente de la oficina local. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a
solicitud del cliente. • Free language assistance for DES services is available upon request.

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