Form CCA-1141A FORS Inscripcion De Deposito Directo Para Proveedores O Parientes Autorizados Por El Des - Arizona

Form CCA-1141A FORS or the "Inscripcion De Deposito Directo Para Proveedores O Parientes Autorizados Por El Des" is a form issued by the Arizona Department of Economic Security.

The form was last revised in May 1, 2018 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form CCA-1141A FORS in PDF-format down below or look it up on the Arizona Department of Economic Security Forms website.

ADVERTISEMENT
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CCA-1141A  FORS (05-18)
Página 1 de 1
Administración de Cuidado de Niños
INSCRIPCIÓN DE DEPÓSITO DIRECTO
PARA PROVEEDORES O PARIENTES AUTORIZADOS POR EL DES
Solicitud inicial
Solicitud de cambio
Proveedor (Apellido, Nombre, S.I.)
ID de Proveedor
Dirección Residencial Del Proveedor (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección Postal Del Proveedor (Si es diferente) (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Núm. de teléfono diurno
Nombre de institución financiera 
Núm. de tránsito bancario
Núm. de cuenta
Yo autorizo al Estado de Arizona y a la institución financiera para tramitar partidas de crédito al número de cuenta bancaria 
en este formulario. Le avisaré al Estado de Arizona de cualquier cambio o cierre conocido de mi cuenta bancaria. Cuando
la institución financiera le avise al Estado de Arizona de cambios que afectan este depósito directo, el Estado de Arizona 
tiene la autorización para hacer los cambios correspondientes. Esta autorización permanecerá vigente hasta que se haya
recibido una nueva.
Firma
Fecha
Por favor, envíe este formulario con una copia de su cheque anulado a:
Department of Economic Security
Child Care Administration
Payment Processing Unit
P.O. Box 6123, 5472
Phoenix, AZ 85005
NOTA:
Su inscripción no puede tramitarse sin adjuntar una copia de un cheque anulado. Por favor, permita 60 días para
que empiece el depósito directo. Gracias.
Programa  y  Empleador  con  Igualdad  de  Oportunidades  •  Bajo  los  Títulos  VI  y  VII  de  la  Ley  de  los  Derechos  Civiles 
de  1964  (Títulos  VI  y  VII)  y  la  Ley  de  Estadounidenses  con  Discapacidades  de  1990  (ADA  por  sus  siglas  en  inglés), 
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley 
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la 
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, 
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional 
sobre esta política, llame al 602-542-4248; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a 
los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Available in English online or in your local office.
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CCA-1141A  FORS (05-18)
Página 1 de 1
Administración de Cuidado de Niños
INSCRIPCIÓN DE DEPÓSITO DIRECTO
PARA PROVEEDORES O PARIENTES AUTORIZADOS POR EL DES
Solicitud inicial
Solicitud de cambio
Proveedor (Apellido, Nombre, S.I.)
ID de Proveedor
Dirección Residencial Del Proveedor (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección Postal Del Proveedor (Si es diferente) (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Núm. de teléfono diurno
Nombre de institución financiera 
Núm. de tránsito bancario
Núm. de cuenta
Yo autorizo al Estado de Arizona y a la institución financiera para tramitar partidas de crédito al número de cuenta bancaria 
en este formulario. Le avisaré al Estado de Arizona de cualquier cambio o cierre conocido de mi cuenta bancaria. Cuando
la institución financiera le avise al Estado de Arizona de cambios que afectan este depósito directo, el Estado de Arizona 
tiene la autorización para hacer los cambios correspondientes. Esta autorización permanecerá vigente hasta que se haya
recibido una nueva.
Firma
Fecha
Por favor, envíe este formulario con una copia de su cheque anulado a:
Department of Economic Security
Child Care Administration
Payment Processing Unit
P.O. Box 6123, 5472
Phoenix, AZ 85005
NOTA:
Su inscripción no puede tramitarse sin adjuntar una copia de un cheque anulado. Por favor, permita 60 días para
que empiece el depósito directo. Gracias.
Programa  y  Empleador  con  Igualdad  de  Oportunidades  •  Bajo  los  Títulos  VI  y  VII  de  la  Ley  de  los  Derechos  Civiles 
de  1964  (Títulos  VI  y  VII)  y  la  Ley  de  Estadounidenses  con  Discapacidades  de  1990  (ADA  por  sus  siglas  en  inglés), 
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley 
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la 
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, 
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional 
sobre esta política, llame al 602-542-4248; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a 
los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. Available in English online or in your local office.

Download Form CCA-1141A FORS Inscripcion De Deposito Directo Para Proveedores O Parientes Autorizados Por El Des - Arizona

1292 times
Rate
4.3(4.3 / 5) 78 votes
ADVERTISEMENT