Formulario JV-225 S "La Salud Y Educacion De Su Hijo" - California (Spanish)

Qué es Formulario JV-225 S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Superior Court, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2014;
  • La última versión proporcionada por el California Superior Court;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario JV-225 S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Superior Court.

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El secretario pondrá un sello de la fecha aquí
JV-225 S
La salud y educación de su hijo
cuando se presenta el formulario.
Al trabajador social o funcionario de condena condicional: Si el padre o
Solo para
tutor necesita ayuda para completar este formulario, por favor ayúdelo.
información
Al padre, madre o tutor: Llene y firme este formulario. Si necesita más
espacio para responder, adjunte una o más hojas a este formulario y escriba
“JV-225” en el encabezamiento de cada página. La información solicitada en
No entregue
este formulario es necesaria para cumplir con las necesidades médicas,
a la corte
dentales, de salud mental, educativas y de desarrollo de su hijo. La corte le ha
instruido que proporcione información médica, dental, de salud mental,
educativa y de desarrollo de su hijo. La corte también le ha indicado que
Escriba el nombre y dirección de la corte:
proporcione su propia información médica, dental, de salud mental y
Corte superior de California, condado de
educativa y, si la sabe, la misma información acerca del otro padre de familia
o el tutor. Si necesita ayuda, el trabajador social o funcionario de condena
condicional le ayudará a llenar este formulario.
Su nombre:
1
Su relación con el niño:
La corte pondrá el número de caso cuando se
Dirección de su casa:
presente el formulario.
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Número de caso:
Su dirección postal:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Su número de teléfono:
2
Nombre de su hijo:
a. Fecha de nacimiento de su hijo:
Hospital:
c.
b.
¿Dónde nació su hijo?
d.
Peso de su hijo al nacer:
Ciudad:
Estado:
País:
La salud del niño
No
3
¿Tiene su hijo algún problema de salud física o mental?
Si contestó sí, ¿su hijo está recibiendo alguna ayuda, servicio o tratamiento para estos problemas? (Explique):
a.
Alergias:
b.
Lesiones:
c.
Enfermedades:
d.
Discapacidades:
e.
Otro:
f.
Otro:
4
¿Ha sido hospitalizado su hijo alguna vez para recibir atención o tratamiento para cualquiera de los problemas
del punto
?
3
No
Si contestó Sí, explique:
¿Toma su hijo algún medicamento?
No
5
Si contestó Sí, indique cada medicamento y explique por qué su hijo lo está tomando:
Medicamento y dosis
Por qué toma el medicamento
Fecha de inicio
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
JV-225 S, página 1 de 5
La salud y educación de su hijo
Revised January 1, 2014, Mandatory Form
Welfare and Institutions Code, § 16010
El secretario pondrá un sello de la fecha aquí
JV-225 S
La salud y educación de su hijo
cuando se presenta el formulario.
Al trabajador social o funcionario de condena condicional: Si el padre o
Solo para
tutor necesita ayuda para completar este formulario, por favor ayúdelo.
información
Al padre, madre o tutor: Llene y firme este formulario. Si necesita más
espacio para responder, adjunte una o más hojas a este formulario y escriba
“JV-225” en el encabezamiento de cada página. La información solicitada en
No entregue
este formulario es necesaria para cumplir con las necesidades médicas,
a la corte
dentales, de salud mental, educativas y de desarrollo de su hijo. La corte le ha
instruido que proporcione información médica, dental, de salud mental,
educativa y de desarrollo de su hijo. La corte también le ha indicado que
Escriba el nombre y dirección de la corte:
proporcione su propia información médica, dental, de salud mental y
Corte superior de California, condado de
educativa y, si la sabe, la misma información acerca del otro padre de familia
o el tutor. Si necesita ayuda, el trabajador social o funcionario de condena
condicional le ayudará a llenar este formulario.
Su nombre:
1
Su relación con el niño:
La corte pondrá el número de caso cuando se
Dirección de su casa:
presente el formulario.
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Número de caso:
Su dirección postal:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Su número de teléfono:
2
Nombre de su hijo:
a. Fecha de nacimiento de su hijo:
Hospital:
c.
b.
¿Dónde nació su hijo?
d.
Peso de su hijo al nacer:
Ciudad:
Estado:
País:
La salud del niño
No
3
¿Tiene su hijo algún problema de salud física o mental?
Si contestó sí, ¿su hijo está recibiendo alguna ayuda, servicio o tratamiento para estos problemas? (Explique):
a.
Alergias:
b.
Lesiones:
c.
Enfermedades:
d.
Discapacidades:
e.
Otro:
f.
Otro:
4
¿Ha sido hospitalizado su hijo alguna vez para recibir atención o tratamiento para cualquiera de los problemas
del punto
?
3
No
Si contestó Sí, explique:
¿Toma su hijo algún medicamento?
No
5
Si contestó Sí, indique cada medicamento y explique por qué su hijo lo está tomando:
Medicamento y dosis
Por qué toma el medicamento
Fecha de inicio
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
JV-225 S, página 1 de 5
La salud y educación de su hijo
Revised January 1, 2014, Mandatory Form
Welfare and Institutions Code, § 16010
Número de caso:
No entregue a la corte
Nombre del niño:
Solo para información
¿Cuándo vio un médico por última vez a su hijo?
6
Fecha:
Nombre del médico:
Dirección de la oficina:
Dirección postal (si es distinta):
Número de teléfono:
¿Cuándo vio un dentista por última vez a su hijo?
7
Fecha:
Nombre del dentista:
Dirección de la oficina:
Dirección postal (si es distinta):
Número de teléfono:
Escriba los nombres de todos los médicos, enfermera/os, dentistas, hospitales, clínicas y otros profesionales médicos
8
y curanderos, salvo aquellos indicados en los puntos 6 y 7, que han visto a su hijo en los últimos dos años:
Dirección (ciudad, estado, código postal) Fecha de la última consulta Razón de la consulta
Nombre
¿Qué médico, enfermera/o, dentista, hospital, clínica u otro profesional médico tienen registros médicos sobre su hijo?
9
a.
Registros médicos:
b.
Registros dentales:
c.
Registros de salud mental:
d. Otro:
¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba de la vista a su hijo?
10
Fecha del examen:
¿Quién le examinó la vista a su hijo?
Dirección (incluya ciudad, estado y cód. postal):
Número de teléfono:
No
¿Su hijo usa anteojos o lentes de contacto?
11
No
12
¿Usa su hijo un dispositivo de audición?
¿Está cubierto su hijo por una póliza de seguro?
13
No
a. Seguro médico
(Si contestó Sí, especifique la póliza de seguro):
b. Seguro dental
No
(Si contestó Sí, especifique la póliza de seguro):
c. Seguro de la vista
No
(Si contestó Sí, especifique la póliza de seguro):
Educación del niño
Cuando su hijo estaba viviendo con usted, ¿a qué escuela asistía?
14
Nombre de la escuela:
Dirección (incluya ciudad, estado y cód. postal):
¿Todavía se le permite y puede su hijo asistir a esta escuela?
a.
No
b.
Si contestó No, ¿aceptó renunciar al derecho de su hijo para permanecer en esta escuela?
No
Revised January 1, 2014
JV-225 S, página 2 de 5
La salud y educación de su hijo
Número de caso:
No entregue a la corte
Nombre del niño:
Solo para información
c.
Cuando su hijo estaba viviendo con usted, ¿estaba recibiendo, o recibió alguna vez, alguna asistencia o
14
ayuda en la escuela, o alguna evaluación, servicio o modificación para ayudarlo con cualquier discapacidad
física, mental o de aprendizaje, u otra necesidad de educación especial?
No
(1)
Si contestó Sí, ¿qué evaluaciones, servicios o modificaciones recibía su hijo?
(2)
¿Quién le brindó a su hijo estos servicios educativos o de desarrollo?
No
d.
¿Su hijo fue remitido alguna vez a un centro regional para servicios de desarrollo?
Si contestó Sí, escriba el nombre y ubicación del centro regional, y la fecha de remisión.
e.
Si corresponde, ¿tiene una copia del programa de educación individual (IEP) de su hijo, plan de sección 504, plan
de servicio familiar individual (IFSP), plan de programa individual (IPP) o evaluación de control de calidad?
No
f.
¿Cuál fue el primer idioma qué aprendió a hablar su hijo?
g.
¿Cuál es el idioma principal de su hijo?
h.
¿Qué idioma usa usted con más frecuencia cuando habla a su hijo?
i.
¿Alguna escuela ha determinado que su hijo tiene conocimientos limitados de inglés o es un principiante de inglés?
No
j.
No
¿Alguna vez se ha inscrito a su hijo en un programa especializado para aprender inglés?
Indique todas las demás escuelas o guarderías a las que ha asistido su hijo:
15
Escuela
Fechas de asistencia:
(nombre, ciudad, estado):
Fechas de asistencia:
Escuela
(nombre, ciudad, estado):
Escuela
Fechas de asistencia:
(nombre, ciudad, estado):
Escuela
Fechas de asistencia:
(nombre, ciudad, estado):
a.
¿En qué grado está su hijo?
16
b.
¿Tiene alguna necesidad especial?
No
Si contestó Sí, descríbala:
c.
Si su hijo tiene tres años de edad o menos, ¿cree que podría tener algún retraso motor, de desarrollo o
de otro tipo?
No
Si contestó Sí, explique por qué:
¿Qué evaluaciones, servicios, tratamientos o modificaciones cree que su hijo necesita para este retraso?
Revised January 1, 2014
JV-225 S, página 3 de 5
La salud y educación de su hijo
Número de caso:
No entregue a la corte
Nombre del niño:
Solo para información
d.
No
16
¿Cree que su hijo podría tener una discapacidad?
Si contestó Sí, descríbala:
¿Qué evaluaciones, servicios, tratamientos o modificaciones cree que su hijo necesita para esta discapacidad?
a.
¿Se ha limitado su derecho a tomar decisiones educativas en nombre de su hijo?
No
17
Si contestó Sí, ¿quién tiene el derecho a tomar decisiones educativas en nombre de su hijo?
Nombre:
Relacíon con el niño:
¿Se ha limitado su derecho a tomar decisiones sobre servicios de desarrollo en nombre de su hijo?
No
b.
Si contestó Sí, ¿quién tiene el derecho a tomar decisiones sobre servicios de desarrollo en nombre de su hijo?
igual a la 17a.
Nombre:
Relacíon con el niño:
Salud y educación del padre/madre biológico/a
(La ley estatal exige requiere la siguiente información sobre
usted. Si no quiere proporcionar esta información, hable con su abogado.)
a.
¿Cuándo vio por última vez a un médico y a un dentista?
18
(1)
¿Qué problemas médicos son frecuentes en su familia?
(2)
¿Tiene usted problemas médicos o discapacidades?
No
Si contestó Sí, descríbalos:
(3)
¿Qué medicamentos toma?
Medicamento
Por qué toma el medicamento
b.
¿Cuál es su historial de educación?
(1) Última escuela a la que asistió (nombre, ciudad, estado):
(2) Último grado que terminó:
a.
Si la sabe, proporcione la siguiente información sobre el otro padre/madre biológico/a de su hijo:
19
(1) Nombre del otro padre/madre:
JV-225 S, página 4 de 5
La salud y educación de su hijo
Revised January 1, 2014
Número de caso:
No entregue a la corte
Solo para información
Nombre del niño:
a.
(2)
Problemas médicos y discapacidades del otro padre
19
(Incluya problemas físicos, mentales, de desarrollo y de aprendizaje):
(3)
El otro padre/madre de mi hijo toma los siguientes medicamentos:
Razón por la que toma los medicamentos
Medicamento
(4) En la familia del otro padre de mi hijo son frecuentes los siguientes problemas médicos:
b.
El otro padre de mi hijo tiene el siguientes historial de educación:
(1) Última escuela a la que asistió:
(2) Último grado que terminó:
Declaro que la información en este formulario es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.
Fecha:
Solo para información
Escriba a máquina o en letra de molde el nombre
El padre/madre/tutor firma aquí
del padre/madre/tutor
Fecha:
Escriba a máquina o en letra de molde el nombre
El trabajador social firma aquí
del trabajador social
Fecha:
Escriba a máquina o en letra de molde el nombre
El funcionario de condena condicional firma aquí
del funcionario de libertad condicional
Revised January 1, 2014
La salud y educación de su hijo
JV-225 S, página 5 de 5
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