ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
DES-1059A FORNA (9-18)
AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION
You, or your representative, have requested an Americans with Disabilities Act (ADA) modification(s) so you may take
part in a program, service or activity with the Arizona Department of Economic Security (ADES). DES will only release
information to an outside source for the coordination of the modification(s) that you have requested.
I authorize DES to release my ADA information to a third party for the purpose of coordinating the modification(s) that
I have requested. The information will only be used in the administration of this modification(s). This authorization will
remain in effect while I am an applicant or recipient of the ADA modification(s) provided by DES.
Do Not disclose my information to:
Signature
Date
Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the
Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of
1975, and Title II of the Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in
admissions, programs, services, activities, or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability,
genetics and retaliation. To request this document in alternative format or for further information about this policy, contact
your local office; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request. •
Disponible en español en línea o en la oficina local.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Usted, o su representante, han pedido una(s) adaptación(es) bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades
(ADA por sus siglas en inglés), para que pueda participar en un programa, servicio, o actividad con el Departamento de
Seguridad Económica de Arizona (ADES por sus siglas en inglés). El DES solamente divulgará información a una fuente
externa para coordinar la(s) adaptación(es) que usted ha solicitado.
Autorizo al DES a que divulgue mi información de ADA a terceros con el propósito de coordinar la(s) adaptación(es)
que he solicitado. La información se usará solamente en la administración de esta(s) adaptación(es). Esta autorización
permanecerá vigente mientras yo sea el solicitante o destinatario de la(s) adaptación(es) de ADA provista(s) por el DES.
No divulgue mi información a:
Firma
Fecha
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
DES-1059A FORNA (9-18)
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You, or your representative, have requested an Americans with Disabilities Act (ADA) modification(s) so you may take
part in a program, service or activity with the Arizona Department of Economic Security (ADES). DES will only release
information to an outside source for the coordination of the modification(s) that you have requested.
I authorize DES to release my ADA information to a third party for the purpose of coordinating the modification(s) that
I have requested. The information will only be used in the administration of this modification(s). This authorization will
remain in effect while I am an applicant or recipient of the ADA modification(s) provided by DES.
Do Not disclose my information to:
Signature
Date
Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the
Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of
1975, and Title II of the Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in
admissions, programs, services, activities, or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability,
genetics and retaliation. To request this document in alternative format or for further information about this policy, contact
your local office; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request. •
Disponible en español en línea o en la oficina local.
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Usted, o su representante, han pedido una(s) adaptación(es) bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades
(ADA por sus siglas en inglés), para que pueda participar en un programa, servicio, o actividad con el Departamento de
Seguridad Económica de Arizona (ADES por sus siglas en inglés). El DES solamente divulgará información a una fuente
externa para coordinar la(s) adaptación(es) que usted ha solicitado.
Autorizo al DES a que divulgue mi información de ADA a terceros con el propósito de coordinar la(s) adaptación(es)
que he solicitado. La información se usará solamente en la administración de esta(s) adaptación(es). Esta autorización
permanecerá vigente mientras yo sea el solicitante o destinatario de la(s) adaptación(es) de ADA provista(s) por el DES.
No divulgue mi información a:
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Fecha
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
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