Formulario CCA-1015A FORFFS "Solicitud De Retiro O Terminacion" - Arizona (Spanish)

Qué es Formulario CCA-1015A FORFFS?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Arizona Department of Economic Security, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arizona. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2018;
  • La última versión proporcionada por el Arizona Department of Economic Security;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CCA-1015A FORFFS haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arizona Department of Economic Security.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CCA-1015A FORFFS (07-18)
Administración de Cuidado de Niños
SOLICITUD DE RETIRO O TERMINACIÓN
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre (Apellido, Nombre, S.I.)
Tel. (Con código de área)
Dirección (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
ID de cliente o Número de Seguro Social
(Llene las secciones A, B y C)
A. Deseo retirar o terminar:
Mi solicitud de asistencia para Cuidado de Niños
Mi asistencia para Cuidado de Niños
Mi solicitud de audiencia imparcial. Entiendo que si recibí asistencia para Cuidado de Niños mientras esperaba
los resultados de una audiencia, es posible que tenga que reembolsar cualquier beneficio recibido para el cual no
soy elegible.
B. Razón del retiro o terminación:
Me mudo fuera del estado a (Estado)
. Fecha de la mudanza (Mes/Día/Año)
.
Otra (explique):
C. Entiendo que esta solicitud resultará en la terminación de mi asistencia para Cuidado de Niños, la denegación
de mi solicitud de asistencia para Cuidado de Niños o el retiro de mi solicitud de audiencia imparcial.
Cliente (Apellido, Nombre, S.I.)
Mes/Día/Año
Firma del cliente
Me s/ Dí a/A ño
Firma del Especialista en Cuidado de Niños
M e s/ Dí a/A ño
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA
Para llenarse por el Especialista en Cuidado de Niños del DES
D.Solicitud de retiro o terminación verbal (para llenarse por el Especialista junto con las secciones A y B cuando
el cliente haga la solicitud verbalmente).
Cliente (Apellido, Nombre, S.I.)
Mes/Día/Año
Firma del Especialista en Cuidado de Niños
Mes/Día/Año
Fecha de la solicitud verbal (Mes/Día/Año)
En persona
Por teléfono
Distribución: Original - CCA, Copia – Cliente, Copia – Oficina de Apelaciones (si corresponde)
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, llame al 602-542-4248; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas
a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English online or in your local office.
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CCA-1015A FORFFS (07-18)
Administración de Cuidado de Niños
SOLICITUD DE RETIRO O TERMINACIÓN
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre (Apellido, Nombre, S.I.)
Tel. (Con código de área)
Dirección (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
ID de cliente o Número de Seguro Social
(Llene las secciones A, B y C)
A. Deseo retirar o terminar:
Mi solicitud de asistencia para Cuidado de Niños
Mi asistencia para Cuidado de Niños
Mi solicitud de audiencia imparcial. Entiendo que si recibí asistencia para Cuidado de Niños mientras esperaba
los resultados de una audiencia, es posible que tenga que reembolsar cualquier beneficio recibido para el cual no
soy elegible.
B. Razón del retiro o terminación:
Me mudo fuera del estado a (Estado)
. Fecha de la mudanza (Mes/Día/Año)
.
Otra (explique):
C. Entiendo que esta solicitud resultará en la terminación de mi asistencia para Cuidado de Niños, la denegación
de mi solicitud de asistencia para Cuidado de Niños o el retiro de mi solicitud de audiencia imparcial.
Cliente (Apellido, Nombre, S.I.)
Mes/Día/Año
Firma del cliente
Me s/ Dí a/A ño
Firma del Especialista en Cuidado de Niños
M e s/ Dí a/A ño
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA
Para llenarse por el Especialista en Cuidado de Niños del DES
D.Solicitud de retiro o terminación verbal (para llenarse por el Especialista junto con las secciones A y B cuando
el cliente haga la solicitud verbalmente).
Cliente (Apellido, Nombre, S.I.)
Mes/Día/Año
Firma del Especialista en Cuidado de Niños
Mes/Día/Año
Fecha de la solicitud verbal (Mes/Día/Año)
En persona
Por teléfono
Distribución: Original - CCA, Copia – Cliente, Copia – Oficina de Apelaciones (si corresponde)
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, llame al 602-542-4248; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas
a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English online or in your local office.