Form GCI-1021A-P Plan Individualizado De Servicio Familiar - Paquete - Arizona

Form GCI-1021A-P or the "Plan Individualizado De Servicio Familiar - Paquete" is a form issued by the Arizona Department of Economic Security.

The form was last revised in February 1, 2017 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form GCI-1021A-P in PDF-format down below or look it up on the Arizona Department of Economic Security Forms website.

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AzEIP
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1021A FORFFS (2-17)
(Paquete del IFSP)
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
Este es el
PLAN INDIVIDUALIZADO DE SERVICIO FAMILIAR (IFSP)
Para
y familia
IFSP Interino
IFSP Inicial
IFSP Anual
Fecha:
Coordinador de Servicio:
Líder de equipo:
Nuestra Misión – La intervención temprana se basa en y presta apoyos y recursos
para ayudarles a los miembros de familia y a los cuidadores para mejorar
el aprendizaje y desarrollo de los niños mediante las
oportunidades de aprendizaje diarias.
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
AzEIP
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1021A FORFFS (2-17)
(Paquete del IFSP)
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
Este es el
PLAN INDIVIDUALIZADO DE SERVICIO FAMILIAR (IFSP)
Para
y familia
IFSP Interino
IFSP Inicial
IFSP Anual
Fecha:
Coordinador de Servicio:
Líder de equipo:
Nuestra Misión – La intervención temprana se basa en y presta apoyos y recursos
para ayudarles a los miembros de familia y a los cuidadores para mejorar
el aprendizaje y desarrollo de los niños mediante las
oportunidades de aprendizaje diarias.
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional
sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones
relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1021B-S (2-17)
(Paquete del IFSP) - Página 2 de 18
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
Tipo de IFSP:
NIÑO Y FAMILIA
Fecha del IFSP:
NOMBRE DEL NIÑO/A (Nombre, S.I., Apellido)
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
Femenino
Masculino
NÚM. DE ID DEL NIÑO
FECHA DE ELEGIBILIDAD AL AzEIP
NOMBRE DEL COORDINADOR DE SERVICIO
AGENCIA/PROGRAMA
NÚM. DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
Con quien reside el niño
Padre
Miembro de familia
Padre sustituto
Tutor
NOMBRE (Nombre, S.I., Apellido)
DIRECCIÓN (Núm., Calle, Ciudad, Condado, Estado, CP)
INTERSECCIÓN O DIRECCIONES PARA LLEGAR AL HOGAR
NÚM. DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DISTRITO ESCOLAR:
IDIOMA UTILIZADO POR EL
FECHA CUANDO EL NIÑO
No
NECESITA UN INTÉRPRETE
PADRE O CUIDADOR
CUMPLE 2.6
En caso afirmativo, ¿cuál idioma:
Cuidador adicional/Dirección
Padre
Miembro de familia
Tutor
NOMBRE (Nombre, S.I., Apellido)
DIRECCIÓN (Núm., Calle, Ciudad, Condado, Estado, CP) Si es diferente a la anterior
INTERSECCIÓN O DIRECCIONES PARA LLEGAR AL HOGAR
NÚM. DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
IDIOMA UTILIZADO POR EL PADRE O CUIDADOR
No
NECESITA UN INTÉRPRETE
En caso afirmativo, ¿cuál idioma:
Información de la salud
PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA (PCP)
NÚM. DE TELÉFONO
FECHA DEL EXAMEN DE LA VISTA (Lista de verificación del examen de la vista)
NÚM. DE INDICADORES O FACTORES DE RIESGO VERIFICADOS
Comentarios, próximo paso:
FECHA DEL EXAMEN AUDITIVO
RESULTADOS DEL OAE (u otro examen auditivo)
(El formulario de seguimiento del examen auditivo no es un examen auditivo)
OÍDO IZQUIERDO:
OÍDO DERECHO:
Si no se ha realizado un examen auditivo dentro de 6 meses, tienen que incluirse estrategias para obtener un examen.
Comentarios, próximo paso:
Por favor, describa el estado de salud actual del niño. Incluya el diagnóstico (si corresponde), los especialistas involucrados, las
enfermedades graves, las convulsiones, las hospitalizaciones y los medicamentos tomados regularmente, y cómo esto pude estar
afectando el desarrollo del niño.
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1021C-S (2-17)
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(Paquete del IFSP) - Página 3 de 18
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
PLAN INDIVIDUALIZADO DE SERVICIO FAMILIAR
Tipo de IFSP:
EVALUACIÓN DEL NIÑO Y LA FAMILIA
Fecha del IFSP:
NOMBRE DEL NIÑO/A (Nombre, S.I., Apellido)
FECHA DE NACIMIENTO
Resumen del Desarrollo del Niño dentro de las Rutinas y Actividades
Esta Evaluación del Niño y la Familia captará todas las áreas del desarrollo de mi niño dentro de los contextos de las rutinas
y actividades diarias que son importantes para nuestra familia. Hablaremos de las áreas que identificamos van bien y las
que no van bien, mientras hablamos de todas las áreas del desarrollo de mi niño. Puede darle seguimiento con mi copia de
la Guía para Familias de la Evaluación del Niños y la Familia.
Comunicación
Movimiento
Pensamiento/Aprendizaje
Social/Conducta
Autoayuda
Visión
Audición
Actividad (marque una)
Despertarse
Vestirse
Cambiar pañales/Aseo personal
Hora de comer/aperitivos
Salidas
Juego
Hora de bañarse
Hora de dormir/siesta
Otro: (describa)
¿Cómo van las cosas? (marque una para cada pregunta)
¿Para usted?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
¿Para su niño?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
¿Para otros cuidadores?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
Comentarios o detalles
1. ¿Quién participa en esta actividad?
2. ¿Qué sucede ahora?
3. ¿Es esta una actividad en la cual le gustaría recibir apoyo de su equipo de intervención temprana?
No
Si es así, ¿qué aspecto tendría si marchaba bien?
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1021C-S (2-17)
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(Paquete del IFSP) - Página 4 de 18
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
PLAN INDIVIDUALIZADO DE SERVICIO FAMILIAR
Tipo de IFSP:
EVALUACIÓN DEL NIÑO Y LA FAMILIA
Fecha del IFSP:
NOMBRE DEL NIÑO/A (Nombre, S.I., Apellido)
FECHA DE NACIMIENTO
Resumen del Desarrollo del Niño dentro de las Rutinas y Actividades
Comunicación
Movimiento
Pensamiento/Aprendizaje
Social/Conducta
Autoayuda
Visión
Audición
Actividad (marque una)
Despertarse
Vestirse
Cambiar pañales/Aseo personal
Hora de comer/aperitivos
Salidas
Juego
Hora de bañarse
Hora de dormir/siesta
Otro: (describa)
¿Cómo van las cosas? (marque una para cada pregunta)
¿Para usted?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
¿Para su niño?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
¿Para otros cuidadores?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
Comentarios o detalles
1. ¿Quién participa en esta actividad?
2. ¿Qué sucede ahora?
3. ¿Es esta una actividad en la cual le gustaría recibir apoyo de su equipo de intervención temprana?
No
Si es así, ¿qué aspecto tendría si marchaba bien?
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1021C-S (2-17)
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(Paquete del IFSP) - Página 5 de 18
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
PLAN INDIVIDUALIZADO DE SERVICIO FAMILIAR
Tipo de IFSP:
EVALUACIÓN DEL NIÑO Y LA FAMILIA
Fecha del IFSP:
NOMBRE DEL NIÑO/A (Nombre, S.I., Apellido)
FECHA DE NACIMIENTO
Resumen del Desarrollo del Niño dentro de las Rutinas y Actividades
Comunicación
Movimiento
Pensamiento/Aprendizaje
Social/Conducta
Autoayuda
Visión
Audición
Actividad (marque una)
Despertarse
Vestirse
Cambiar pañales/Aseo personal
Hora de comer/aperitivos
Salidas
Juego
Hora de bañarse
Hora de dormir/siesta
Otro: (describa)
¿Cómo van las cosas? (marque una para cada pregunta)
¿Para usted?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
¿Para su niño?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
¿Para otros cuidadores?
Van bien
Algunas inquietudes
Muchas inquietudes
Comentarios o detalles
1. ¿Quién participa en esta actividad?
2. ¿Qué sucede ahora?
3. ¿Es esta una actividad en la cual le gustaría recibir apoyo de su equipo de intervención temprana?
No
Si es así, ¿qué aspecto tendría si marchaba bien?

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