"Solicitud De Beneficios Del Seguro De Desempleo" - Arkansas (Spanish)

Solicitud De Beneficios Del Seguro De Desempleo es un formulario legal que fue publicado por el Arkansas Department of Workforce Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arkansas.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Arkansas Department of Workforce Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arkansas Department of Workforce Services.

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ESTADO DE ARKANSAS
SOLICITUD DE BENEFICIOS DEL SEGURO DE DESEMPLEO
“DEPARTMENT OF WORKFORCE SERVICES”
FECHA DE HOY:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:
FECHA EFECTIVA (Sólo Oficina Local)
* ¿Ha presentado usted alguna reclamación de desempleo en otro Estado en los últimos 12 meses? (Distinto a Arkansas)
£
£
Si
No
NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
APELLIDO:
Dirección Postal: * DIRECCIÓN – Línea 1:
DIRECCIÓN – Línea 2:
* CIUDAD:
* ESTADO:
* Código Postal:
Dirección Física (Si distinta a la anterior) DIRECCIÓN – Línea 1:
DIRECCIÓN – Línea 2:
CIUDAD:
Código Postal:
*Estado de Residencia:
Condado de Residencia:
Dirección de e-mail:
TELÉFONO RESIDENCIAL: (
)
TEL. MÓVIL: (
)
SÓLO MENSAJES: (
)
*FECHA DE NACIMIENTO:
GÉNERO: £ Masculino
£ Femenino
*AÑOS DE EDUCACIÓN:
*ÉTNICIDAD:
£
£
£
1 - Blanco No Hispánico
2 - Negro No Hispánico
3 - Hispánico
(RAZA)
£
£
£
4 - Indio-Americano o Nativo-Americano
5 - Isleño Asia-Pacífico
6 - Otro
* ?Ha trabajado usted en otro estado(s) en los últimos
¿ Es usted discapacitado?
£ Si
£ No
*? Es usted ciudadano estadouonidense?
£ Si
£ No
£ Si
£ No
Si no es ciuadano, tuvo autorización para trabajar
£ Si
£ No
18 meses?
en los Estados Unidos durante los últimos 18 meses?
Si es Sí, indique los Estados:
Si es Sí, Número del Permiso:
____________________________________________________
____________________________________________________
INFORMACIÓN DEL ÚLTIMO EMPLEADOR (Empleador actual si está trabajando – o – si no está trabajando, del último empleador)
* NOMBRE DEL EMPLEADOR:
NÚMERO DE CUENTA: (Sólo Oficina Local)
NÚMERO UNIDAD: (Sólo Oficina Local)
* NOMBRE DE LA CALLE:
* CIUDAD:
* ESTADO:
* CONDADO:
* CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO EMPLEADOR:
FECHA ORIGINAL DE CONTRATACIÓN:
FECHA QUE FINALIZÓ ÚLTIMO TRABAJO:
¿ Tiene fecha para retornar al trabajo o comenzar un nuevo trabajo dentro de 10 semanas?
£ Si
£ No
Si es Sí, fecha en que debe retornar al trabajo:
£ 1 - Tiempo completo
£ 2 - Tiempo parcial
£ 3 - Temporal (120 días o menos)
* Su último trabajo fue:
(40 horas)
(menos de 40 horas)
* Tipo de separación:
Renuncia:
Despido:
Empleado de escuela:
Otro
£ Licencia
Suspension por:
£ Emergencia
£ Quedarse dormido
£ Vacaciones de
£ Suspensión
médica
£ Clima
Personal
£ Pelea
Primavera
£ Trabajo compartido
£ Huelga
£ Falta de trabajo
£ Salud
£ Ausentismo/Tardanza
£ Vacaciones de
£ Vacaciones
£ Dias de Fiesta
£ Término del trabajo
£ General
£ Insubordinación
Verano
£ Cierre patronal
£ Todavia
£ Cierre del negocio
£ Bebido/Prueba de
£ Día de Fiesta
£ Licencia médica familiar
trabajando a
droga
£ Reducción de tiempo
tiempo parcial
£ General
completo (40 horas)
¿ Ha trabajado usted en una Institucion Educacional durante los ultimos 18 meses?
£ Si
£ No
Si es Sí, ¿Se le suspendió con la sequridad razonable de llamario para el próximo semestre?
£ Si
£ No
Si es NO, ¿Está usted en receso por días festivos o vacaciones de primavera con la sequridad razonable de
que lo llamaran luego del festivo o vacaciones?
£ Si
£ No
?Como consiquió su
£ 1 - “Employment Security” o
£ 2 - En persona
£ 3 - Por correspondencia
£ 4 - Por telèfono
último trabajo?
£ 5 - Por el Sindicato
£ 6 - Otro
£ 7 - Agencia Trabajo Temporal
¿Que tipo de trabajo desempeñó en su último empleo?:
£
£
£
£
£
¿ Cuál fue su honorario de pago en su último trabajo? $
Por
Hora
Día
Semana
Semi-mensual
Mensual
¿ En qué horario trabajó? De:
£
AM
£
PM
Hasta:
£
AM
£
PM
ESTADO DE ARKANSAS
SOLICITUD DE BENEFICIOS DEL SEGURO DE DESEMPLEO
“DEPARTMENT OF WORKFORCE SERVICES”
FECHA DE HOY:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:
FECHA EFECTIVA (Sólo Oficina Local)
* ¿Ha presentado usted alguna reclamación de desempleo en otro Estado en los últimos 12 meses? (Distinto a Arkansas)
£
£
Si
No
NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
APELLIDO:
Dirección Postal: * DIRECCIÓN – Línea 1:
DIRECCIÓN – Línea 2:
* CIUDAD:
* ESTADO:
* Código Postal:
Dirección Física (Si distinta a la anterior) DIRECCIÓN – Línea 1:
DIRECCIÓN – Línea 2:
CIUDAD:
Código Postal:
*Estado de Residencia:
Condado de Residencia:
Dirección de e-mail:
TELÉFONO RESIDENCIAL: (
)
TEL. MÓVIL: (
)
SÓLO MENSAJES: (
)
*FECHA DE NACIMIENTO:
GÉNERO: £ Masculino
£ Femenino
*AÑOS DE EDUCACIÓN:
*ÉTNICIDAD:
£
£
£
1 - Blanco No Hispánico
2 - Negro No Hispánico
3 - Hispánico
(RAZA)
£
£
£
4 - Indio-Americano o Nativo-Americano
5 - Isleño Asia-Pacífico
6 - Otro
* ?Ha trabajado usted en otro estado(s) en los últimos
¿ Es usted discapacitado?
£ Si
£ No
*? Es usted ciudadano estadouonidense?
£ Si
£ No
£ Si
£ No
Si no es ciuadano, tuvo autorización para trabajar
£ Si
£ No
18 meses?
en los Estados Unidos durante los últimos 18 meses?
Si es Sí, indique los Estados:
Si es Sí, Número del Permiso:
____________________________________________________
____________________________________________________
INFORMACIÓN DEL ÚLTIMO EMPLEADOR (Empleador actual si está trabajando – o – si no está trabajando, del último empleador)
* NOMBRE DEL EMPLEADOR:
NÚMERO DE CUENTA: (Sólo Oficina Local)
NÚMERO UNIDAD: (Sólo Oficina Local)
* NOMBRE DE LA CALLE:
* CIUDAD:
* ESTADO:
* CONDADO:
* CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO EMPLEADOR:
FECHA ORIGINAL DE CONTRATACIÓN:
FECHA QUE FINALIZÓ ÚLTIMO TRABAJO:
¿ Tiene fecha para retornar al trabajo o comenzar un nuevo trabajo dentro de 10 semanas?
£ Si
£ No
Si es Sí, fecha en que debe retornar al trabajo:
£ 1 - Tiempo completo
£ 2 - Tiempo parcial
£ 3 - Temporal (120 días o menos)
* Su último trabajo fue:
(40 horas)
(menos de 40 horas)
* Tipo de separación:
Renuncia:
Despido:
Empleado de escuela:
Otro
£ Licencia
Suspension por:
£ Emergencia
£ Quedarse dormido
£ Vacaciones de
£ Suspensión
médica
£ Clima
Personal
£ Pelea
Primavera
£ Trabajo compartido
£ Huelga
£ Falta de trabajo
£ Salud
£ Ausentismo/Tardanza
£ Vacaciones de
£ Vacaciones
£ Dias de Fiesta
£ Término del trabajo
£ General
£ Insubordinación
Verano
£ Cierre patronal
£ Todavia
£ Cierre del negocio
£ Bebido/Prueba de
£ Día de Fiesta
£ Licencia médica familiar
trabajando a
droga
£ Reducción de tiempo
tiempo parcial
£ General
completo (40 horas)
¿ Ha trabajado usted en una Institucion Educacional durante los ultimos 18 meses?
£ Si
£ No
Si es Sí, ¿Se le suspendió con la sequridad razonable de llamario para el próximo semestre?
£ Si
£ No
Si es NO, ¿Está usted en receso por días festivos o vacaciones de primavera con la sequridad razonable de
que lo llamaran luego del festivo o vacaciones?
£ Si
£ No
?Como consiquió su
£ 1 - “Employment Security” o
£ 2 - En persona
£ 3 - Por correspondencia
£ 4 - Por telèfono
último trabajo?
£ 5 - Por el Sindicato
£ 6 - Otro
£ 7 - Agencia Trabajo Temporal
¿Que tipo de trabajo desempeñó en su último empleo?:
£
£
£
£
£
¿ Cuál fue su honorario de pago en su último trabajo? $
Por
Hora
Día
Semana
Semi-mensual
Mensual
¿ En qué horario trabajó? De:
£
AM
£
PM
Hasta:
£
AM
£
PM
EMPLEADOR ADICIONAL (*Se debe llenar las Áreas de Información)
* NOMBRE DEL EMPLEADOR:
NÚMERO DE CUENTA: (Sólo Oficina Local)
NÚMERO UNIDAD: (Sólo Oficina Local)
* NOMBRE DE LA CALLE:
* CIUDAD:
* ESTADO:
* CONDADO:
* CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO EMPLEADOR:
FECHA ORIGINAL DE CONTRATACIÓN:
FECHA QUE FINALIZÓ ÚLTIMO TRABAJO:
¿ Tiene fecha para volver al trabajo o comenzar un nuevo trabajo dentro de 10 semanas?
£ Si
£ No
Si es Sí, fecha en que debe regresar al trabajo:
* Su último trabajo fue:
£ 1 - Tiempo completo (40 horas)
£ 2 - Tiempo parcial (menos de 40 horas)
£ 3 - Temporal (120 días o menos)
* Tipo de separación
Renuncia:
Despido:
Empleado de escuela:
Otro
£ Licencia médica
del trabajo:
£ Emergencia
£ Quedarse dormido
£ Vacaciones de
£ Suspensión
£ Huelga
Suspension por:
Personal
£ Pelea
Primavera
£ Trabajo compartido
£ Dias de Fiesta
£ Clima
£ Salud
£ Ausentismo/Tardanza
£ Vacaciones de
£ Vacaciones
£ Todavia
£ Falta de trabajo
£ General
£ Insubordinación
Verano
£ Cierre patronal
trabajando a
£ Término del trabajo
£ Prueba de
£ Día de Fiesta
£ Licencia médica familiar
tiempo parcial
£ Cierre del negocio
droga/alcohol
£ Reducción de tiempo
£ General
completo (40 horas)
INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD (* SE debe llenar las Áreas de Información)
* ¿Desea que se le retenga el lmpuesto a la Renta
* ¿Tiene usted hijos/otros que requieren cuidado?
£ Si
£ No
£ Si
£ No
Federal de su pago semanal del beneficio?
Si es Sí, ¿Se han hecho los arreglos para su
*¿Ha tenido usted trabajo de algún tipo desde su
cuidado si usted encontrara trabajo?
£ Si
£ No
ÚLTIMO EMPLEO? .....
¿Ha rechazado algún trabajo desde que está
£ Si
£ No
desempleado/a?
£ Si
£ No
£ Si
£ No
*Tiene usted derecho o esta recibiendo alguno de los
*¿Está usted asistiendo a la escuela?
siguientes:
Si es NO, ¿Está planificando asistir a la escuela?
£ Si
£ No
*¿Pago por vacaciones?
£ Si
£ No
Si es Sí, ¿Tiene fecha para ingresar a la escuela
£ Si
£ No
*¿Pago por festivos?
£ Si
£ No
en el futuro?
£ Indeciso
£ Si
£ No
*¿Pago de bono?
*¿Ha trabajado en Empleo Federal en los últimos
£ Si
£ No
*¿Pago de licencia por enfermedad?
£ Si
£ No
18 meses? (No incluir el Servicio Militar) ....
*Indemnización por despido?
£ Si
£ No
*Si es Sí *1) ¿Tiene copia de su SF-8 ó SF-50?
£ Si
£ No
*¿Participación de beneficios?
£ Si
£ No
*2) ¿Tiene comprobante de su último
*Tiempo compensado
ingreso? (Formulario 935 SE)
£ Si
£ No
£ Si
£ No
*¿Está usted recibiendo o ha solicitado una pensión,
*¿Ha estado en el Servicio Militar activo en los
£ Si
£ No
anualidad o jubilación a antiguos empleadores? (sin
últimos 18 meses? .....
incluir el seguro social)
£ Si
£ No
*Si es Sí, ¿Tiene copia de su DD-214? ....
£ Si
£ No
*¿Puede comenzar a trabajar inmediatamente? .....
£ Si
£ No
*Si es Sí, tiene el Formulario 970 requerido .....
£ Si
£ No
£ Si
£ No
£ Si
£ No
*¿Puede trabajar a tiempo completo? .....
*Si es NO, tiene el MA-843 requerido ....
*¿Cuenta con transporte hacia el trabajo o tiene resuelto
*¿Obtiene usted trabajo por medio de un
el transporte hacia el trabajo? .....
£ Si
£ No
Sindicato?
£ Si
£ No
*¿Tiene usted discapacidades que limiten su capacidad
*Si es Sí, Nombre:
£ Si
£ No
para realizar sus deberes del trabajo normal?
Número Local:
*¿Es usted independiente, trabaja a comisión, o presta
*¿Están pagadas las cuotas?
£ Si
£ No
servicios que le impiden buscar trabajo o aceptar uno?
£ Si
£ No
Por la presente me registro para un trabajo y presento notificación de desempleo, y solicito una determinación de mis derechos a beneficios
según la ley “Arkansas Department of Workforce Services.” Certifico que la información entregada en este formulario es correcta y entiendo que se
imponen penalidades por dar declaraciones falsas o dejar de divulgar hechos materiales para obtener beneficios.
Firma:
Fecha:
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA LOCAL
FECHA DE RETORNO:
FECHA DE CONTROL:
INICIALES DE LOS
ENTREVISTADORES:
SALARIOS RECALIFICADOS: £ Si £ No
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