Formulario CDPH8732 SP "Responsabilidades Del Cliente De OA-Hipp" - California (Spanish)

Qué es Formulario CDPH8732 SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Public Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Public Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CDPH8732 SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Public Health.

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Estado de California—Agencia de Salud y Servicios Humanos
Departmento de Salud Pública de California
Responsabilidades del cliente de OA-HIPP
Usted ha completado satisfactoriamente su aplicación OA-HIPP (por sus siglas en inglés) que será
revisada por el Departamento de Salud Pública de California. Hasta que usted haya recibido el aviso
de su trabajador de inscripción que su solicitud ha sido aprobada y el pago ha sido enviado a su plan
de salud, usted debe continuar pagando sus primas de seguro mensualmente.
Después de la aprobación de su solicitud, se espera que informará inmediatamente a su trabajador
de inscripción de los siguientes cambios:
 A su información de contacto (es decir, dirección, número de teléfono).
 A su póliza, tal como:
 Cantidad mensual de la prima;
 Información de contacto del beneficiario (es decir: dirección, número de
teléfono); y/o
 Fecha de expiración de la póliza.
 En su cobertura, tal como si usted:
 Se cambia de COBRA a CAL-COBRA
 Obtiene o se hace elegible para un seguro de salud basado en el empleador; o
 Se Inscribe en Medicare o Medi-Cal (gratuito) de alcance completo, para
asegurarse de que OA-HIPP es el pagador de último recurso.
Vuelva a inscribirse y recertificarse en OA-HIPP al mismo tiempo que lo hace para ADAP.
Los formularios requeridos han sido anotados en la siguiente tabla:
Covered CA renovación
Re-inscripción
Recertificación
Tipo de documento
en: cada período de
en:__/__/__
en:__/__/__
inscripción abierta
1) Aplicación de OA-HIPP
Requerida
Requerida
Requerida
2) Facturación del seguro médico
Requerida
Requerida
Requerida
más reciente
3) IAS Formulario de
Requerida
Consentimiento
Planes de Covered California
nada mas: 4) Declaraciones de
Requerida
Requerida
impuestos más recientes
5) Página de renovación o resumen
Requerida
La falta de presentar los documentos antes de las fechas de vencimiento antedichas puede dar un
retraso en el pago hecho en su nombre a su plan de la salud o a una pérdida potencial de seguro
médico
Entiendo y reconozco mis responsabilidades como un cliente de OA-HIPP
Firma:
Fecha:
CDPH 8732 SP (8/18)
Estado de California—Agencia de Salud y Servicios Humanos
Departmento de Salud Pública de California
Responsabilidades del cliente de OA-HIPP
Usted ha completado satisfactoriamente su aplicación OA-HIPP (por sus siglas en inglés) que será
revisada por el Departamento de Salud Pública de California. Hasta que usted haya recibido el aviso
de su trabajador de inscripción que su solicitud ha sido aprobada y el pago ha sido enviado a su plan
de salud, usted debe continuar pagando sus primas de seguro mensualmente.
Después de la aprobación de su solicitud, se espera que informará inmediatamente a su trabajador
de inscripción de los siguientes cambios:
 A su información de contacto (es decir, dirección, número de teléfono).
 A su póliza, tal como:
 Cantidad mensual de la prima;
 Información de contacto del beneficiario (es decir: dirección, número de
teléfono); y/o
 Fecha de expiración de la póliza.
 En su cobertura, tal como si usted:
 Se cambia de COBRA a CAL-COBRA
 Obtiene o se hace elegible para un seguro de salud basado en el empleador; o
 Se Inscribe en Medicare o Medi-Cal (gratuito) de alcance completo, para
asegurarse de que OA-HIPP es el pagador de último recurso.
Vuelva a inscribirse y recertificarse en OA-HIPP al mismo tiempo que lo hace para ADAP.
Los formularios requeridos han sido anotados en la siguiente tabla:
Covered CA renovación
Re-inscripción
Recertificación
Tipo de documento
en: cada período de
en:__/__/__
en:__/__/__
inscripción abierta
1) Aplicación de OA-HIPP
Requerida
Requerida
Requerida
2) Facturación del seguro médico
Requerida
Requerida
Requerida
más reciente
3) IAS Formulario de
Requerida
Consentimiento
Planes de Covered California
nada mas: 4) Declaraciones de
Requerida
Requerida
impuestos más recientes
5) Página de renovación o resumen
Requerida
La falta de presentar los documentos antes de las fechas de vencimiento antedichas puede dar un
retraso en el pago hecho en su nombre a su plan de la salud o a una pérdida potencial de seguro
médico
Entiendo y reconozco mis responsabilidades como un cliente de OA-HIPP
Firma:
Fecha:
CDPH 8732 SP (8/18)