Formulario CDPH4408 "Consentimiento De Divulgacion O Publicacion De Informacion Confidencial Del Programa De Enfermedades Geneticas (Genetic Disease Screening Program, Gdsp)" - California (Spanish)

Qué es Formulario CDPH4408?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Public Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de febrero de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Public Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CDPH4408 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Public Health.

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Download Formulario CDPH4408 "Consentimiento De Divulgacion O Publicacion De Informacion Confidencial Del Programa De Enfermedades Geneticas (Genetic Disease Screening Program, Gdsp)" - California (Spanish)

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Estado de California: Agencia de Servicios de la Salud y Sociales
D
~~
~
C-"PH
D
Departamento de Salud Pública de California
Consentimiento De Divulgación O Publicación De Información
Confidencial Del Programa De Enfermedades Genéticas
(Genetic Disease Screening Program, GDSP)
El que suscribe autoriza por la presente la publicación de los resultados de las Pruebas de Recién
Nacido de los archivos del Programa de Enfermedades Genéticas. Envíe por fax el formulario completo
al: (510) 412-1559 o envíe por correo el formulario completo a: Attention: NBS Results, Genetic Disease
Screening Program, 850 Marina Bay Parkway, F175, Mail Stop 8200, Richmond, CA 94804
Solicitud de Resultados de Pruebas del Recién Nacido Para:
Nombre:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento:
Genéro:
Hospital del nacimiento:
Domicillio en la fecha denacimiento:
Nombre completo de la madre:
Apellido de la madre el dia del nacimiento:
Fecha de Nacimiento de la madre:
Entregar Archivos a:
Nombre:
Dirección;
N.
de Fax :
o
Teléfono:
Esta autorización expirará el (Ingresar fecha):
Tiene derecho a guardar una copia de este consentimiento. Tiene derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento
escribiendo al: Jefe del Programa de Enfermedades Genéticas a la dirección que figura más arriba como se especifica en
nuestra notificación de privacidad. La revocación de este consentimiento no elimina sus responsabilidades de pago por los
servicios recibidos. El Programa de Enfermedades Genéticas no se responsabiliza por terceros que divulguen la información, que
pueda resultar del cumplimiento de este consentimiento.
______________________________________
________________________________________
Firma
Nombre en letra imprenta
(El Padre, la Madre o Guardián Legal debe firmar solamente si se hace la solicitud para un menor de 18 años de edad)
Firmado el día:
Teléfono del domicilio:
Teléfono del trabajo ___________________
__ _____________
________________
Entiendo que cualquier persona que solicite u obtenga cualquier archivo que contenga información personal del Departamento de
Salud Pública de California mediante pretextos falsos será culpable de un delito menor y será pasiva de multa hasta un máximo de
$5,000 o prisión hasta un máximo de un año, o ambos.
Vaya a nuestro sitio web (consulte a continuación) para obtener nuestro. Aviso de prá cticas se privaciday y de información.
Programa de Enfermedades Genéticas
Programa del Recién Nacido
Richmond, CA
94804 (510) 412-1502 ● (510) 412-1559 FAX
NBS
Sitio web
Dirigir preguntas por correo electrónico a:
NBS.Results@cdph.ca.gov
CDPH 4408 (02/18)
Estado de California: Agencia de Servicios de la Salud y Sociales
D
~~
~
C-"PH
D
Departamento de Salud Pública de California
Consentimiento De Divulgación O Publicación De Información
Confidencial Del Programa De Enfermedades Genéticas
(Genetic Disease Screening Program, GDSP)
El que suscribe autoriza por la presente la publicación de los resultados de las Pruebas de Recién
Nacido de los archivos del Programa de Enfermedades Genéticas. Envíe por fax el formulario completo
al: (510) 412-1559 o envíe por correo el formulario completo a: Attention: NBS Results, Genetic Disease
Screening Program, 850 Marina Bay Parkway, F175, Mail Stop 8200, Richmond, CA 94804
Solicitud de Resultados de Pruebas del Recién Nacido Para:
Nombre:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento:
Genéro:
Hospital del nacimiento:
Domicillio en la fecha denacimiento:
Nombre completo de la madre:
Apellido de la madre el dia del nacimiento:
Fecha de Nacimiento de la madre:
Entregar Archivos a:
Nombre:
Dirección;
N.
de Fax :
o
Teléfono:
Esta autorización expirará el (Ingresar fecha):
Tiene derecho a guardar una copia de este consentimiento. Tiene derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento
escribiendo al: Jefe del Programa de Enfermedades Genéticas a la dirección que figura más arriba como se especifica en
nuestra notificación de privacidad. La revocación de este consentimiento no elimina sus responsabilidades de pago por los
servicios recibidos. El Programa de Enfermedades Genéticas no se responsabiliza por terceros que divulguen la información, que
pueda resultar del cumplimiento de este consentimiento.
______________________________________
________________________________________
Firma
Nombre en letra imprenta
(El Padre, la Madre o Guardián Legal debe firmar solamente si se hace la solicitud para un menor de 18 años de edad)
Firmado el día:
Teléfono del domicilio:
Teléfono del trabajo ___________________
__ _____________
________________
Entiendo que cualquier persona que solicite u obtenga cualquier archivo que contenga información personal del Departamento de
Salud Pública de California mediante pretextos falsos será culpable de un delito menor y será pasiva de multa hasta un máximo de
$5,000 o prisión hasta un máximo de un año, o ambos.
Vaya a nuestro sitio web (consulte a continuación) para obtener nuestro. Aviso de prá cticas se privaciday y de información.
Programa de Enfermedades Genéticas
Programa del Recién Nacido
Richmond, CA
94804 (510) 412-1502 ● (510) 412-1559 FAX
NBS
Sitio web
Dirigir preguntas por correo electrónico a:
NBS.Results@cdph.ca.gov
CDPH 4408 (02/18)