Formulario DR397B "Informacion, Asesoria Vocacional Y Remisiones Formulario B - Rechazo" - California (Spanish)

Qué es Formulario DR397B?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Rehabilitation, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de febrero de 2017;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Rehabilitation;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DR397B haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Rehabilitation.

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ESTADO DE CALIFORNIA
DEPARTAMENTO DE REHABILITACIÓN
Información, Asesoría Vocacional y Remisiones
Formulario B: Rechazo
DR 397B (Revisado feb/2017)
Página 1 de 2
Este soy yo:
Apellido
Nombre
Segundo nombre
Dirección
Ciudad
Código postal
Nombre del curador (si
Fecha de inicio del empleo
Últimos 4 dígitos de su N. de Seguro
corresponde)
Social
Aquí es donde trabajo:
Nombre del empleador
Dirección del empleador
Código postal del empleador
Número telefónico del
Correo electrónico del
empleador
empleador
No deseo los servicios de información, asesoría vocacional y remisiones (Career
Counseling and Information and Referral, CC&IR) porque:
Describa brevemente la razón por la que rechaza los servicios de CC&IR.
Mi firma abajo significa que he rechazado los servicios de CC&IR del Departamento
de Rehabilitación de California (California Department of Rehabilitation, DOR)
el
(fecha).
_________________________________
Entiendo que, al rechazar estos servicios, no podré aceptar o continuar trabajando en
ningún empleo en el que gane menos del salario mínimo.
Firma del empleado:
Fecha:
__________________________________________
___________
Firma del curador
:
Fecha:
(si corresponde)
_______________________________
___________
Nombre del personal del DOR (letra de imprenta):
Fecha:
________________
__________
Firma del personal del DOR:
Fecha:
___________________________________
___________
Forma de entrega: ☐ Personal ☐Correo postal ☐Fax ☐Correo electrónico ☐Otro: ____________
ESTADO DE CALIFORNIA
DEPARTAMENTO DE REHABILITACIÓN
Información, Asesoría Vocacional y Remisiones
Formulario B: Rechazo
DR 397B (Revisado feb/2017)
Página 1 de 2
Este soy yo:
Apellido
Nombre
Segundo nombre
Dirección
Ciudad
Código postal
Nombre del curador (si
Fecha de inicio del empleo
Últimos 4 dígitos de su N. de Seguro
corresponde)
Social
Aquí es donde trabajo:
Nombre del empleador
Dirección del empleador
Código postal del empleador
Número telefónico del
Correo electrónico del
empleador
empleador
No deseo los servicios de información, asesoría vocacional y remisiones (Career
Counseling and Information and Referral, CC&IR) porque:
Describa brevemente la razón por la que rechaza los servicios de CC&IR.
Mi firma abajo significa que he rechazado los servicios de CC&IR del Departamento
de Rehabilitación de California (California Department of Rehabilitation, DOR)
el
(fecha).
_________________________________
Entiendo que, al rechazar estos servicios, no podré aceptar o continuar trabajando en
ningún empleo en el que gane menos del salario mínimo.
Firma del empleado:
Fecha:
__________________________________________
___________
Firma del curador
:
Fecha:
(si corresponde)
_______________________________
___________
Nombre del personal del DOR (letra de imprenta):
Fecha:
________________
__________
Firma del personal del DOR:
Fecha:
___________________________________
___________
Forma de entrega: ☐ Personal ☐Correo postal ☐Fax ☐Correo electrónico ☐Otro: ____________
ESTADO DE CALIFORNIA
DEPARTAMENTO DE REHABILITACIÓN
Información, Asesoría Vocacional y Remisiones
Formulario B: Rechazo
DR 397B (Revisado feb/2017)
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INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO B
1. Formulario original del empleado. Proporciónele el Formulario B original al empleado. Este
formulario y la fecha en que se firma sirven como documentación para probar que el empleado
rechazó los servicios de asesoría vocacional e información y las remisiones del DOR.
2. Copia del empleador. Obtenga una copia del Formulario B por parte del empleado. Nota: el DOR
no hará ni conservará copias para el empleador.
3. Copia del DOR. Conserve una copia del Formulario B para los registros del DOR.
Para más información sobre los requisitos para los servicios de asesoría e información y remisiones, revise el
Código de Regulaciones Federales, Título 34, Partes 397.1 hasta la 397.50, en
34 CFR 397.
DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD
La Ley de Prácticas de Información de California de 1977 (Código Civil § 1798.17) y la Ley Federal de
Privacidad (Código de los Estados Unidos [United States Code, U.S.C.] 5 § 552a) exigen que se les
entregue este aviso a los individuos al momento de recabar información personal. La información que se
solicita en este formulario, incluso el número de Seguro Social en algunos casos, es necesaria para
identificar correctamente al individuo y proporcionar su consentimiento por escrito, con el fin de obtener o
divulgar información para ayudar a prestar servicios vocacionales de rehabilitación o divulgar información,
a solicitud del individuo. [Código de Bienestar e Instituciones §§ 19005, 19011, 29.U.S.C § 705(2)]. Los
individuos no deberían proporcionar ninguna información personal en este formulario que no se solicite.
Un individuo tiene derecho de revocar su autorización al notificar por escrito a la oficina local del
Departamento de Rehabilitación (DOR) que presta servicios al individuo. Si un individuo revoca la
autorización, esto no afectará la información que ya se utilizó o divulgó antes que el DOR recibiera la
notificación por escrito del individuo. Es posible que la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de
Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) federal (Código de los
Estados Unidos 42 § 290dd-2) no proteja la información después de que se haya divulgado o
proporcionado a las agencias que esta ley no cubra. Aunque el DOR no está sujeto a la HIPAA, el DOR
se adhiere a las leyes estatales y federales sobre privacidad aplicables. La Política de Privacidad del
DOR está disponible en www.dor.ca.gov.
AVISO PARA UN INDIVIDUO O UNA AGENCIA QUE RECIBA U OBTENGA INFORMACIÓN
Un individuo tiene derecho a revisar la información que el DOR mantiene sobre él o ella, a menos que
una ley o normativa lo prohíba o lo condicione. Si desea obtener ayuda para acceder a esta información,
comuníquese con el personal del DOR que se indica en el formulario.
Cualquier información personal que el DOR recabe está sujeta a las limitaciones expuestas en la Ley de
Prácticas de Información de California (Código Civil § 1798 et seq.), Título 34 del Código de
Regulaciones Federales Sección 361.38, y el Código de Regulaciones de California, Título 9, Secciones
7140 hasta la 7143.5. El DOR puede divulgar información personal en respuesta a una orden judicial,
investigaciones relacionadas con el cumplimiento de la ley, fraude o abuso, de conformidad con las
limitaciones descritas en el Código de Regulaciones de California, Título 9, Sección 7143.5. [34 C.F.R. §
361.38(e)(4) y (5)].
Si la información se DIVULGA a un individuo o a una agencia con el consentimiento informado y por
escrito del individuo a quien pertenece dicha información, el individuo o agencia que la recibe debe estar
consciente de que la información del DOR es confidencial. Las regulaciones federales y las leyes y
regulaciones estatales prohíben cualquier otra divulgación de esta información sin el consentimiento
informado y por escrito del individuo a quien pertenece esta información, a menos que la ley permita lo
contrario.
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