Formulario DCF-2236S "Aviso De Practicas De Privacidad" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario DCF-2236S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Children and Families, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de abril de 2003;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Children and Families;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DCF-2236S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Children and Families.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario DCF-2236S "Aviso De Practicas De Privacidad" - Connecticut (Spanish)

528 times
Rate (4.6 / 5) 26 votes
Este aviso describe cómo se podrá usar y revelar su información
Aviso de Prácticas de Privacidad
médica y cómo usted puede obtener acceso a esta información.
DCF-2236S
04/03 (Nuevo)
Por favor revise cuidadosamente este aviso.
El Departamento de Niños y Familias (DCF) tiene la obligación federal de mantener la privacidad de su información médica y desea que usted sepa sobre las
prácticas del DCF para proteger su información médica. DCF está obligado a seguir los términos de este aviso. Esta información que mantiene DCF puede
provenir de cualquiera de los proveedores que usted vea mientras sea cliente de DCF. La información que recaba y mantiene DCF es conocida como
Información médica protegida o PHI, en inglés. DCF no usará ni revelará su PHI sin su autorización, excepto como se describe en este aviso.
DCF se reserva el derecho a cambiar sus prácticas y a generar nuevas estipulaciones vigentes para toda la información médica protegida que mantiene. En caso
de que cambien las prácticas de información de DCF, éste enmendará el aviso y lo divulgará sobre pedido o después de la nueva fecha de vigencia del aviso.
Este aviso entra en vigencia a partir del 14 de abril de 2003.
Definiciones
Persona: se refiere a la persona sujeto de la información
Tratamiento: es la provisión, coordinación o administración de
médica protegida.
atención médica y servicios relacionados de uno o más proveedores
de atención médica.
Información médica protegida: significa la información
Pago: consiste en las actividades emprendidas por un plan de salud o
individual identificable mantenida o transmitida de cualquier
proveedor de atención médica para obtener o proporcionar un
manera.
reembolso por la atención médica.
Autorización: es el permiso otorgado por el paciente o por el
Operaciones de atención médica: consiste en las actividades
tutor del paciente para usar o revelar la información médica
administrativas, financieras y legales que respaldan las funciones
protegida para otros fines que no sean operaciones de
esenciales de tratamiento y pago.
atención médica; p.ej.: Exámenes de VIH y pruebas de
abuso de sustancias.
Usos y
Su PHI se usa principalmente para:
Las revelaciones permitidas de su PHI pueden incluir lo
revelaciones
• Tratamiento: se comparte con otro médico para ese
siguiente:
tratamiento
• Abuso o negligencia y procedimientos judiciales asociados
• Pago; p.ej.: a una farmacia por medicamentos
• Investigación médica
• Operaciones de atención médica: los esfuerzos internos
• Aplicación de la ley
de calidad de DCF
• Joven adjudicado
• Recordatorios a usted de citas para tratamientos o
• Salud pública
conferencias de plan de tratamiento o para proporcionarle
• Notificación a un familiar o tutor de dónde está y sus condiciones.
información de interés sobre su tratamiento o su salud.
¿Cuáles son sus derechos?
Usted (o su padre o tutor) tiene derecho a:
Solicitar por escrito las restricciones para ciertos usos y revelaciones de su información médica protegida. DCF se reserva el derecho a
rechazar las restricciones.
Recibir comunicaciones confidenciales de la PHI por algún método alterno; p.ej.: avisos por correo electrónico.
Inspeccionar y hacer copias de su expediente médico, solamente solicitado por escrito.
Solicitar enmiendas a su PHI.
Recibir una revelación contable de DCF sobre su PHI.
Recibir una copia impresa de este aviso sobre pedido.
Revocar, por escrito, una autorización en cualquier momento.
¿Cómo puedo reportar un problema?
Si le parece que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja por escrito a la Oficina de privacidad de DCF, en 505
Hudson Street, Hartford, CT 06106 o al Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS). No habrá represalias por presentar una queja.
¿Desea más información?
Si tiene alguna pregunta y desea más información, usted puede comunicarse con la Oficina de Privacidad de DCF al 1-866-360-1734.
Entiendo que mi expediente está protegido bajo los reglamentos federales contenidos en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros
Médicos de 1996 (HIPAA), Ley pública 104-191.
También entiendo que puedo restringir o prohibir ciertos usos y revelaciones en cualquier momento, excepto hasta el grado en que se hayan
dado pasos basados en información previamente revelada.
Firma del cliente o paciente:
Fecha:
(o representante autorizado cuando sea requerido)
Firma del trabajador de DCF:
Fecha:
(confirmación de que el cliente recibió una copia del aviso)
Este aviso describe cómo se podrá usar y revelar su información
Aviso de Prácticas de Privacidad
médica y cómo usted puede obtener acceso a esta información.
DCF-2236S
04/03 (Nuevo)
Por favor revise cuidadosamente este aviso.
El Departamento de Niños y Familias (DCF) tiene la obligación federal de mantener la privacidad de su información médica y desea que usted sepa sobre las
prácticas del DCF para proteger su información médica. DCF está obligado a seguir los términos de este aviso. Esta información que mantiene DCF puede
provenir de cualquiera de los proveedores que usted vea mientras sea cliente de DCF. La información que recaba y mantiene DCF es conocida como
Información médica protegida o PHI, en inglés. DCF no usará ni revelará su PHI sin su autorización, excepto como se describe en este aviso.
DCF se reserva el derecho a cambiar sus prácticas y a generar nuevas estipulaciones vigentes para toda la información médica protegida que mantiene. En caso
de que cambien las prácticas de información de DCF, éste enmendará el aviso y lo divulgará sobre pedido o después de la nueva fecha de vigencia del aviso.
Este aviso entra en vigencia a partir del 14 de abril de 2003.
Definiciones
Persona: se refiere a la persona sujeto de la información
Tratamiento: es la provisión, coordinación o administración de
médica protegida.
atención médica y servicios relacionados de uno o más proveedores
de atención médica.
Información médica protegida: significa la información
Pago: consiste en las actividades emprendidas por un plan de salud o
individual identificable mantenida o transmitida de cualquier
proveedor de atención médica para obtener o proporcionar un
manera.
reembolso por la atención médica.
Autorización: es el permiso otorgado por el paciente o por el
Operaciones de atención médica: consiste en las actividades
tutor del paciente para usar o revelar la información médica
administrativas, financieras y legales que respaldan las funciones
protegida para otros fines que no sean operaciones de
esenciales de tratamiento y pago.
atención médica; p.ej.: Exámenes de VIH y pruebas de
abuso de sustancias.
Usos y
Su PHI se usa principalmente para:
Las revelaciones permitidas de su PHI pueden incluir lo
revelaciones
• Tratamiento: se comparte con otro médico para ese
siguiente:
tratamiento
• Abuso o negligencia y procedimientos judiciales asociados
• Pago; p.ej.: a una farmacia por medicamentos
• Investigación médica
• Operaciones de atención médica: los esfuerzos internos
• Aplicación de la ley
de calidad de DCF
• Joven adjudicado
• Recordatorios a usted de citas para tratamientos o
• Salud pública
conferencias de plan de tratamiento o para proporcionarle
• Notificación a un familiar o tutor de dónde está y sus condiciones.
información de interés sobre su tratamiento o su salud.
¿Cuáles son sus derechos?
Usted (o su padre o tutor) tiene derecho a:
Solicitar por escrito las restricciones para ciertos usos y revelaciones de su información médica protegida. DCF se reserva el derecho a
rechazar las restricciones.
Recibir comunicaciones confidenciales de la PHI por algún método alterno; p.ej.: avisos por correo electrónico.
Inspeccionar y hacer copias de su expediente médico, solamente solicitado por escrito.
Solicitar enmiendas a su PHI.
Recibir una revelación contable de DCF sobre su PHI.
Recibir una copia impresa de este aviso sobre pedido.
Revocar, por escrito, una autorización en cualquier momento.
¿Cómo puedo reportar un problema?
Si le parece que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja por escrito a la Oficina de privacidad de DCF, en 505
Hudson Street, Hartford, CT 06106 o al Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS). No habrá represalias por presentar una queja.
¿Desea más información?
Si tiene alguna pregunta y desea más información, usted puede comunicarse con la Oficina de Privacidad de DCF al 1-866-360-1734.
Entiendo que mi expediente está protegido bajo los reglamentos federales contenidos en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros
Médicos de 1996 (HIPAA), Ley pública 104-191.
También entiendo que puedo restringir o prohibir ciertos usos y revelaciones en cualquier momento, excepto hasta el grado en que se hayan
dado pasos basados en información previamente revelada.
Firma del cliente o paciente:
Fecha:
(o representante autorizado cuando sea requerido)
Firma del trabajador de DCF:
Fecha:
(confirmación de que el cliente recibió una copia del aviso)