Form FDACS-10010 "Consumer Complaint Form" - Florida (English/Spanish)

What Is Form FDACS-10010?

This is a legal form that was released by the Florida Department of Agriculture and Consumer Services - a government authority operating within Florida. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2018;
  • The latest edition provided by the Florida Department of Agriculture and Consumer Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form FDACS-10010 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Florida Department of Agriculture and Consumer Services.

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Download Form FDACS-10010 "Consumer Complaint Form" - Florida (English/Spanish)

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Please return completed complaint
Florida Department of Agriculture and Consumer Services
form to:
Division of Consumer Services
Por Favor complete su formulario de
queja y eniar a:
CONSUMER COMPLAINT FORM
FDACS
Mediation and Enforcement
EN ESPAÑOL
2005 Apalachee Parkway
ADAM H . PUTNAM
Tallahassee, FL 32399-6500
COMMISSIONER
Section 570.544(4), Florida Statutes
www.FloridaConsumerHelp.com
1-800-HELP-FLA (850) 410-3800
This information MUST be provided for the department to mediate your complaint, as we correspond via U.S. mail. Incomplete forms
CANNOT be processed. PLEASE WRITE LEGIBLY. Only one business per complaint form.
Nuestro Departamento corresponde por correo.
La información sombreada TIENE que ser proveída para que el departamento pueda mediar su queja. Formas incompletas no pueden ser procesadas. POR
FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE. Solamente un negocio por formulario.
Person Making Complaint:
Complaint is Against:
Persona que hace la Queja
La Queja es contra
Ms./Mrs./Mr.
Srta./Sra./Sr.
Last Name, First Name, Middle Initial /
Name of Business /
Nombre del Negocio
Apellido, Nombre, Inicilal del Segundo Nombre
Mailing Address /
Mailing Address /
Dirección
Dirección
City, State, Zip Code, Country /
City, State, Zip Code /
Ciudad, Estado, Código Postal, País
Ciudad, Estado, Código Postal
Home and Business Phone, including Area Code /
Business Phone, including Area Code /
Teléfono de Casa
Teléfono del Negocio,
y Negocio, incluyendo el código de área
incluyendo el código de área
Email Address /
Business Email or Web Address /
Correo Electrónico
Correo Electrónico o Website del Negocio
Because certain age groups enjoy specific protections under the law, please select the box next to your age group:
Debido a que ciertos grupos de edad disfrutan de protecciones específicas según la ley, por favor seleccione la casilla junto a su grupo de
edad:
25 – 35
36 – 45
46 – 55
Under 25 /
Over 55 /
Menor de 25
Más de 55
Product or Service involved:
Amount Paid:
$
Producto o Servicio involucrado
Cantidad Pagada
Refund or Restitution Amount You Are Requesting: $
Monto de reembolso o restitución que usted está solicitando: $
Date of Transaction:
I was contacted by:
Telephone
Mail
Other
Fecha de la Transacción
Contactado por
Teléfono
Correo
Otro
Have you retained an attorney?
Yes
No
Have you filed suit in court?
Yes
No
No
¿Usted ha recurrido a un abogado?
No
¿Ha presentado una demanda
en la corte?
.
Si su respuesta es “sí”, usted debe confiar en el consejo de su abogado.
If Yes, you should rely on the advice of your attorney
Did you sign a contract or other papers, i.e. estimates, invoices, or other supporting documents?
Yes
No
¿Usted firmó un contrato u otros papeles, es decir, presupuestos, facturas u otros documentos de soporte?
No
PLEASE ATTACH COPIES. DO NOT SEND ORIGINALS. POR FAVOR ADJUNTE COPIAS. NO ENVÍE ORIGINALES.
All documents and attachments submitted with this complaint are subject to public inspection pursuant to Chapter 119, F.S.
1.
Todos los documentos y anexos sometidos en esta queja están sujetos a inspección pública conforme al capítulo 119, de los Estatutos de la Florida.
FDACS-10010 Rev. 07/18
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Please return completed complaint
Florida Department of Agriculture and Consumer Services
form to:
Division of Consumer Services
Por Favor complete su formulario de
queja y eniar a:
CONSUMER COMPLAINT FORM
FDACS
Mediation and Enforcement
EN ESPAÑOL
2005 Apalachee Parkway
ADAM H . PUTNAM
Tallahassee, FL 32399-6500
COMMISSIONER
Section 570.544(4), Florida Statutes
www.FloridaConsumerHelp.com
1-800-HELP-FLA (850) 410-3800
This information MUST be provided for the department to mediate your complaint, as we correspond via U.S. mail. Incomplete forms
CANNOT be processed. PLEASE WRITE LEGIBLY. Only one business per complaint form.
Nuestro Departamento corresponde por correo.
La información sombreada TIENE que ser proveída para que el departamento pueda mediar su queja. Formas incompletas no pueden ser procesadas. POR
FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE. Solamente un negocio por formulario.
Person Making Complaint:
Complaint is Against:
Persona que hace la Queja
La Queja es contra
Ms./Mrs./Mr.
Srta./Sra./Sr.
Last Name, First Name, Middle Initial /
Name of Business /
Nombre del Negocio
Apellido, Nombre, Inicilal del Segundo Nombre
Mailing Address /
Mailing Address /
Dirección
Dirección
City, State, Zip Code, Country /
City, State, Zip Code /
Ciudad, Estado, Código Postal, País
Ciudad, Estado, Código Postal
Home and Business Phone, including Area Code /
Business Phone, including Area Code /
Teléfono de Casa
Teléfono del Negocio,
y Negocio, incluyendo el código de área
incluyendo el código de área
Email Address /
Business Email or Web Address /
Correo Electrónico
Correo Electrónico o Website del Negocio
Because certain age groups enjoy specific protections under the law, please select the box next to your age group:
Debido a que ciertos grupos de edad disfrutan de protecciones específicas según la ley, por favor seleccione la casilla junto a su grupo de
edad:
25 – 35
36 – 45
46 – 55
Under 25 /
Over 55 /
Menor de 25
Más de 55
Product or Service involved:
Amount Paid:
$
Producto o Servicio involucrado
Cantidad Pagada
Refund or Restitution Amount You Are Requesting: $
Monto de reembolso o restitución que usted está solicitando: $
Date of Transaction:
I was contacted by:
Telephone
Mail
Other
Fecha de la Transacción
Contactado por
Teléfono
Correo
Otro
Have you retained an attorney?
Yes
No
Have you filed suit in court?
Yes
No
No
¿Usted ha recurrido a un abogado?
No
¿Ha presentado una demanda
en la corte?
.
Si su respuesta es “sí”, usted debe confiar en el consejo de su abogado.
If Yes, you should rely on the advice of your attorney
Did you sign a contract or other papers, i.e. estimates, invoices, or other supporting documents?
Yes
No
¿Usted firmó un contrato u otros papeles, es decir, presupuestos, facturas u otros documentos de soporte?
No
PLEASE ATTACH COPIES. DO NOT SEND ORIGINALS. POR FAVOR ADJUNTE COPIAS. NO ENVÍE ORIGINALES.
All documents and attachments submitted with this complaint are subject to public inspection pursuant to Chapter 119, F.S.
1.
Todos los documentos y anexos sometidos en esta queja están sujetos a inspección pública conforme al capítulo 119, de los Estatutos de la Florida.
FDACS-10010 Rev. 07/18
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2.
Whoever knowingly makes a false statement in writing with the intent to mislead a public servant in the performance of his official
duty shall be guilty of a misdemeanor of the second degree, punishable as provided in s. 775.082, s.775.083, or s. 837.06, F.S.
Cualquiera que hace con conocimiento una declaración falsa por escrito con la intención de engañar a un servidor público en el
funcionamiento de su deber oficial será culpable de un delito menor de segundo grado, punible de la manera prevista en s. 775.082, s.
775.083, o s. 837.06, de los Estatutos de la Florida.
Please explain your complaint. Attach additional sheets if necessary.
Por favor explique su queja. Anexe hojas adicionales en caso de ser necesario.
**What would satisfy your complaint?
**¿Qué satisfaría su queja?
**The department cannot require businesses to take a particular action such as repairing or replacing a product, or refunding money. The
department may act as a mediator to attempt dispute resolutions; however, on occasion, the only recourse is to seek legal remedy through the
court system.
* * el Departamento no puede requerir que las empresas tomen una acción en particular, como reparar o reemplazar un producto, o reembolsar
dinero. El departamento puede actuar como mediador para intentar resoluciones de disputa; sin embargo, en ocasiones, el único recurso es buscar
el remedio legal a través del sistema judicial
FDACS-10010 Rev. 07/18
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My signature authorizes the Department of Agriculture and Consumer Services to take any action deemed necessary for purposes of
mediation, investigation or enforcement. I understand that the department does not give legal advice, and cannot take legal action for
me. I am filing this complaint to notify the department of the activities of this business/ individual and to seek any assistance
available. I ACKNOWLEDGE THAT I AM AWARE THAT THE PERSON/ BUSINESS WHICH I AM COMPLAINING AGAINST WILL RECEIVE
A COPY OF THIS COMPLAINT.
Mi firma autoriza el Departamento de Agricultura y Servicio al Consumidor para tomar cualquier acción considerada
necesaria para los propósitos de la mediación, de la investigación o de la aplicación. Entiendo que el departamento no da asesoramiento jurídico y no puede tomar
una demanda legal por mí. Estoy archivando esta queja para notificar el departamento de las actividades de este negocio/ individuo y para buscar cualquier ayuda
disponible. RECONOZCO QUE ESTOY ENTERADO QUE LA PERSONA/ NEGOCIO DEL QUE ME ESTOY QUEJANDO VA A RECIBIR UNA COPIA DE ESTA
QUEJA.
Signature:
Date:
Firma
Fecha
I am filing this complaint for information purposes only and DO NOT want mediation assistance.
Estoy presentando esta queja sólo con fines informativos y No Deseo asistencia de mediación
My personal information is exempt from public records disclosure because I am a sworn law enforcement officer,
judge, or other individual specifically exempted by s. 119.071(4), F.S.
Mi información personal está exenta de divulgación de registros públicos porque soy un oficial jurado bajo ley, juez, u otra
persona específicamente exenta según el estatuto de la Florida s. 119.071 (4).
FDACS-10010 Rev. 07/18
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