Formulario EA-100 S "Solicitud De Orden De Restriccion De Maltrato De Anciano O Adulto Dependiente" - California (Spanish)

Qué es Formulario EA-100 S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Superior Court, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Superior Court;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario EA-100 S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Superior Court.

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Solicitud de orden de restricción de
El secretario pone un sello de la fecha aquí
EA-100 S
cuando se presenta el formulario
.
maltrato de anciano o adulto dependiente
Solo para
Antes de llenar este formulario lea el formulario EA-100-INFO, Can an Elder
información
or Dependent Adult Abuse Restraining Order Help Me? (¿Me puede ayudar
una orden de restricción para prevenir el maltrato de anciano o adulto
No entregue a
dependiente?). Llene además Información confidencial de CLETS (formulario
la corte
CLETS-001), con todos los datos que tenga.
1
Anciano o adulto dependiente que necesita protección
Solo para información
a. Nombre completo:
Ponga el nombre y dirección de la corte:
Sexo:
M
F
Edad:
Corte Superior de California, Condado de
Persona de la que se pide protección
2
Nombre completo:
Dirección (si se sabe):
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
La corte pone el número de caso cuando se
3
Persona que pide la orden
presente el formulario.
¿Quién es la persona que pide protección a la corte? (Marque a, b o c):
Número de caso:
a.
El anciano o adulto dependiente indicado en
No entregue a la corte
b.
El tutor del anciano o adulto dependiente indicado en
Nombre del tutor:
El tutor fue nombrado por (indique la corte):
Núm. de caso:
Es tutor del/de la
persona
patrimonio
persona y patrimonio del individuo indicado en
.
Otro (nombre)
c.
(Demuestre la autoridad legal de esta persona para realizar esta solicitud en una hoja de papel adjunta.
Ponga como título “Attachment 3c–Information about Person Requesting Protective Order” (Información
sobre la persona que solicita la orden de protección). Puede usar el formulario MC-025, Adjunto).
Datos de contacto
4
Datos de contacto de la persona que pide protección:
a. Su abogado (si tiene uno para este caso):
Nombre:
No. del Colegio de Abogados: Nombre de la firma:
b. Su dirección (Si tiene un abogado para este caso, ponga los datos de su abogado. Si no tiene un abogado y
quiere mantener privada la dirección de su casa, ponga una dirección postal distinta. La persona en
no
tiene que poner su teléfono, fax o email.):
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono:
Fax:
Dirección de email:
Esta no es una orden de la corte.
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
Solicitud de orden de restricción de maltrato de anciano o adulto
EA-100 S
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
Página 1 de 8
dependiente
(Prevención del maltrato de anciano o adulto dependiente)
Welfare & Institutions Code, § 15657.03
Code of Civil Procedure, § 527.9
Solicitud de orden de restricción de
El secretario pone un sello de la fecha aquí
EA-100 S
cuando se presenta el formulario
.
maltrato de anciano o adulto dependiente
Solo para
Antes de llenar este formulario lea el formulario EA-100-INFO, Can an Elder
información
or Dependent Adult Abuse Restraining Order Help Me? (¿Me puede ayudar
una orden de restricción para prevenir el maltrato de anciano o adulto
No entregue a
dependiente?). Llene además Información confidencial de CLETS (formulario
la corte
CLETS-001), con todos los datos que tenga.
1
Anciano o adulto dependiente que necesita protección
Solo para información
a. Nombre completo:
Ponga el nombre y dirección de la corte:
Sexo:
M
F
Edad:
Corte Superior de California, Condado de
Persona de la que se pide protección
2
Nombre completo:
Dirección (si se sabe):
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
La corte pone el número de caso cuando se
3
Persona que pide la orden
presente el formulario.
¿Quién es la persona que pide protección a la corte? (Marque a, b o c):
Número de caso:
a.
El anciano o adulto dependiente indicado en
No entregue a la corte
b.
El tutor del anciano o adulto dependiente indicado en
Nombre del tutor:
El tutor fue nombrado por (indique la corte):
Núm. de caso:
Es tutor del/de la
persona
patrimonio
persona y patrimonio del individuo indicado en
.
Otro (nombre)
c.
(Demuestre la autoridad legal de esta persona para realizar esta solicitud en una hoja de papel adjunta.
Ponga como título “Attachment 3c–Information about Person Requesting Protective Order” (Información
sobre la persona que solicita la orden de protección). Puede usar el formulario MC-025, Adjunto).
Datos de contacto
4
Datos de contacto de la persona que pide protección:
a. Su abogado (si tiene uno para este caso):
Nombre:
No. del Colegio de Abogados: Nombre de la firma:
b. Su dirección (Si tiene un abogado para este caso, ponga los datos de su abogado. Si no tiene un abogado y
quiere mantener privada la dirección de su casa, ponga una dirección postal distinta. La persona en
no
tiene que poner su teléfono, fax o email.):
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono:
Fax:
Dirección de email:
Esta no es una orden de la corte.
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
Solicitud de orden de restricción de maltrato de anciano o adulto
EA-100 S
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
Página 1 de 8
dependiente
(Prevención del maltrato de anciano o adulto dependiente)
Welfare & Institutions Code, § 15657.03
Code of Civil Procedure, § 527.9
Número de caso:
No entregue a la corte
Descripción de la persona protegida
5
. (Marque a o b):
Describa la persona indicada en
a.
Tiene 65 años de edad o más y es residente de California.
b.
Es residente de California y es adulto menor de 65 años de edad. Esta persona tiene limitaciones físicas o
mentales que restringen su capacidad para llevar a cabo actividades normales o para proteger sus derechos.
(Describa en breve las limitaciones en la hoja de papel adjunta o en el formulario MC-025. Ponga como
título “Attachment 5–Description of Protected Person” (Descripción de la persona protegida)).
6
Otras personas protegidas
a. ¿Está pidiendo protección para cualquier otro familiar o persona que vive en el hogar o para el tutor del
No (Sí “Sí,” indíquelos a continuación):
anciano o adulto dependiente indicado en
?
Nombre completo
Sexo
Edad
¿Vive con usted?
Relación con usted
No
No
No
No
Marque aquí si hay otras personas. Adjunte una hoja de papel y ponga como título “Attachment 6a–Additional
Protected Persons” (Otras personas protegidas). Puede usar el formulario MC-025, Adjunto.
b. ¿Por qué necesitan protección esas personas? (Explique a continuación):
Marque aquí si necesita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de papel
adjunta
o en el formulario MC-025
y ponga como título “Attachment 6b–Why Others Need Protection” (Por
qué otros necesitan protección).
7
Relación entre las partes
? (Explique a continuación):
¿Cómo se conocen las personas indicadas en
y
Marque aquí si necesita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de papel
adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 7–Relationship of Parties” (Relación
entre las partes).
8
Competencia territorial
¿Por qué está presentando este caso en este condado? (Marque todo lo que corresponda):
a.
La persona en
vive en este condado.
b.
La persona en
sufrió maltrato por parte de la persona en
en este condado.
Otro (especifique):
c.
Esta no es una orden de la corte.
Solicitud de orden de restricción de maltrato de anciano o adulto
EA-100 S
Revised January 1, 2018
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dependiente
(Prevención del maltrato de anciano o adulto dependiente)
Número de caso:
No entregue a la corte
9
Otros casos de la corte
a. ¿Estuvo involucrada la persona en
o alguna de las personas indicadas en el punto
en otro caso de la
Sí (Si “Sí”, marque cada tipo de caso e indique dónde y cuándo se
corte con la persona en
?
No
presentó cada uno):
Condado/estado
Número de caso
Tipo de caso
Año presentado
(si lo sabe)
donde se presentó
(1)
Maltrato de anciano o
adulto dependiente
(2)
Acoso civil
(3)
Violencia en el hogar
(4)
Divorcio, anulación,
separación legal
(5)
Paternidad, custodia de menores
(6)
Desalojo
(7)
Tutela
(8)
Violencia en el empleo
(9)
Reclamos menores
(10)
Penal
Otro (especifique):
(11)
b. ¿Hay alguna orden de restricción o protección en vigor actualmente que afecte a la persona en
o a alguna
Sí (Si “Sí”, adjunte una copia, si tiene una).
de las personas indicadas en
y la persona y
?
No
10
Descripción del maltrato
a. Maltrato quiere decir ya sea:
(1) Maltrato físico, descuido, abuso económico, abandono, aislamiento, secuestro u otro trato que resulte en
daño físico o dolor o sufrimiento mental; o
(2) Ser privado por parte de un cuidador de bienes o servicios que son necesarios para evitar daños físicos o
sufrimiento mental.
b. Cuente a la corte la última vez que la persona en
maltrató a la persona en
.
(1) ¿Cuándo ocurrió? (fecha o fecha aproximada):
(2) ¿Quién más estuvo presente?
(3) Describa lo que ocurrió a continuación:
Marque aquí si necesita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de
papel adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 10b(3)–Describe Abuse”
(Descripción del maltrato).
(4) ¿El maltrato fue exclusivamente económico no acompañado por la fuerza, amenazas, acoso,
intimidación ni cualquier otra forma de maltrato?
Sí. Solo fue maltrato o abuso económico.
No. El maltrato incluyó otras formas de maltrato
descritas anteriormente.
Esta no es una orden de la corte.
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dependiente
(Prevención del maltrato de anciano o adulto dependiente)
Número de caso:
No entregue a la corte
10 b.
(5) ¿La persona en
usó, o amenazó con usar, una pistola u otra arma de fuego?
No (Si “Sí”, explique a continuación):
Marque aquí si necesita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de
papel adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 10b(5)–Use of
Weapons” (Uso de armas).
(6) ¿Sufrió daños o estuvo herida la persona en
como resultado de los actos abusivos descritos
anteriormente?
No (Si “Sí”, explique a continuación):
Marque aquí si necesita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de
papel adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 10b(6)–Harm or Injury”
(Daños o lesiones).
(7) ¿Fue la policía?
No
Si “Sí”, ¿le dieron a la persona en
o la persona en
una Orden de Protección de Emergencia?
No Si “Sí”, la Orden protege a (marque todas las que correspondan):
La persona en
La persona en
Las personas en
(Adjunte una copia de la Orden si tiene una.)
c. ¿La persona en
es un cuidador que le privó a la persona en
(le privó de, no le permitió tener o recibir o
no le proporcionó) las cosas o servicios que la persona necesitaba para evitar daños físicos o sufrimiento
emocional)?
No (Si “Sí”, describa a continuación de qué se privó a la persona y cómo le afectó):
Marque aquí si necesita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de papel
adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 10c–Deprivation by Care
Custodian” (Privación por el cuidador).
d. ¿La persona en
maltrató a la persona en
en otras ocasiones?
No (Si “Sí”, describa los incidentes anteriores y ponga las fechas a continuación):
Marque aquí si necesita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de
papel adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 10d–Previous Abuse”
(Maltrato anterior).
Esta no es una orden de la corte.
Solicitud de orden de restricción de maltrato de anciano o adulto
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dependiente
(Prevención del maltrato de anciano o adulto dependiente)
Número de caso:
No entregue a la corte
Marque las órdenes que quiere.
11
Órdenes de conducta personal
que no haga las siguientes cosas a la persona en
Pido a la corte que ordene a la persona en
ni a ninguna
persona a ser protegida en
:
a.
Maltratar física o económicamente, intimidar, molestar, atacar, golpear, seguir, acechar, agredir
(sexualmente o de otra manera), pegar, acosar, destruir bienes personales, perturbar la paz de la persona.
b.
Tener contacto con la persona, ya sea de manera directa o indirecta, de cualquier manera, incluido pero
sin limitarse al contacto personal, por teléfono, por escrito, por correo público, privado o interoficinas, por
email, por mensaje de texto, por fax o por otro medio electrónico.
Otro (especifique):
c.
Marque aquí si necisita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de
papel adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 11c–Other Personal
Conduct Orders” (Otras órdenes de conducta personal).
Se ordenará a la persona en
que no tome ninguna medida para obtener la dirección o ubicación de cualquier
persona protegida, a menos que la corte determine que hay motivo fundado por no hacer la orden.
12
Órdenes de permanecer alejado
yardas de (marque todo lo
a. Pido a la corte que ordene que la persona en
se mantenga al menos
que corresponda):
(1)
El anciano o adulto dependiente en
(2)
Las personas en
(3)
El hogar del anciano o adulto dependiente
(4)
El trabajo o lugar de trabajo del anciano o adulto dependiente
(5)
El vehículo del anciano o adulto dependiente
Otro (especifique):
(6)
b. Si se ordena a la persona en
que permanezca alejada de todos los lugares indicados arriba, ¿aun así podrá
No (Si no, explique a continuación):
llegar a su hogar, escuela o trabajo?
Marque aquí si necisita más espacio para su respuesta. Ponga su respuesta completa en la hoja de papel
adjunta o en el formulario MC-025 y ponga como título “Attachment 12b–Stay-Away Orders” (Ordenes
de permanecer alejado).
Esta no es una orden de la corte.
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