Form DHCS 4000 A SP Programa Para Personas Discapacitadas Geneticamente Genetically Handicapped Persons Program (Ghpp) Solicitud Para Determinar Elegibilidad - California

Form DHCS4000 A SP is a California Department of Health Care Services form also known as the "Programa Para Personas Discapacitadas Geneticamente Genetically Handicapped Persons Program (ghpp) Solicitud Para Determinar Elegibilidad". The latest edition of the form was released in October 1, 2010 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DHCS4000 A SP down below or find it on California Department of Health Care Services Forms website.

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State of California – Health and Human Services Agency
California Department of Health Care Services
Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)
PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE
GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP)
SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD
Cuando llene esta solicitud, por favor revise las instrucciones en las páginas 4, 5 y 6
Por favor proporcione toda la Información solicitada y envíe este formulario a GHPP.
Escriba a máquina o con letra de imprenta. No use abreviaciones.
Si tiene preguntas sobre como completar este formulario,
Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597.
Sección A: Información Personal
1. Nombre (Apellido) (Nombre) (Inicial 2do nombre)
2. Otro nombre que use
3. No. de Seguro Social (opcional)
4. Dirección (número, calle, número de departamento)
Ciudad
Condado
Código postal
4
(a). Dirección de correo (si es diferente a la
Ciudad
Condado
Código postal
dirección de arriba)
5. Teléfono durante el día
6. Teléfono durante la
7. Nombre y apellido de su madre (de
8. Idioma principal
noche
soltera)
9. Fecha de nacimiento
10. Lugar de nacimiento:
Condado
Estado
País
11. Género
(mm/dd/aaaa)
Masculino
Femenino
12. Cuál es la condición que lo hace elegible a GHPP?
13. Raza/Etnicidad
14. Nombre del médico que atiende su condición GHPP elegible
14(b). Teléfono del medico que lo atiende:
(
)
14(a). Dirección del médico que lo atiende:
15. Nombre de su centro de atención especial
______________________________________________________________
_____________________________________
______________________________________________________________
16. Información de su Poder Notarial/Tutor Administrativo (si corresponde)
USTED DEBE ADJUNTAR LOS DOCUMENTOS QUE CONFIRME ESTA INFORMACION
Nombre:
Título:
Dirección:
Número de Teléfono:
Sección B: Información de su Seguro de Salud
17. ¿Tiene Medi-Cal?
Si
No
a. Si recibe Medi-Cal, cual es el número de su tarjeta de identidad de beneficiario (BIC)?
______________________________________________
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Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)
PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE
GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP)
SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD
Cuando llene esta solicitud, por favor revise las instrucciones en las páginas 4, 5 y 6
Por favor proporcione toda la Información solicitada y envíe este formulario a GHPP.
Escriba a máquina o con letra de imprenta. No use abreviaciones.
Si tiene preguntas sobre como completar este formulario,
Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597.
Sección A: Información Personal
1. Nombre (Apellido) (Nombre) (Inicial 2do nombre)
2. Otro nombre que use
3. No. de Seguro Social (opcional)
4. Dirección (número, calle, número de departamento)
Ciudad
Condado
Código postal
4
(a). Dirección de correo (si es diferente a la
Ciudad
Condado
Código postal
dirección de arriba)
5. Teléfono durante el día
6. Teléfono durante la
7. Nombre y apellido de su madre (de
8. Idioma principal
noche
soltera)
9. Fecha de nacimiento
10. Lugar de nacimiento:
Condado
Estado
País
11. Género
(mm/dd/aaaa)
Masculino
Femenino
12. Cuál es la condición que lo hace elegible a GHPP?
13. Raza/Etnicidad
14. Nombre del médico que atiende su condición GHPP elegible
14(b). Teléfono del medico que lo atiende:
(
)
14(a). Dirección del médico que lo atiende:
15. Nombre de su centro de atención especial
______________________________________________________________
_____________________________________
______________________________________________________________
16. Información de su Poder Notarial/Tutor Administrativo (si corresponde)
USTED DEBE ADJUNTAR LOS DOCUMENTOS QUE CONFIRME ESTA INFORMACION
Nombre:
Título:
Dirección:
Número de Teléfono:
Sección B: Información de su Seguro de Salud
17. ¿Tiene Medi-Cal?
Si
No
a. Si recibe Medi-Cal, cual es el número de su tarjeta de identidad de beneficiario (BIC)?
______________________________________________
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Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)
Sección B: Información de su Seguro de Salud (continuación)
18. ¿Tiene Medicare?
Si
No
a. Si recibe Medicare, cual el número de su tarjeta de Medicare? ________________________
b. Por favor marque todos los programas de Medicare en los que esta inscrito:
Parte A
Parte B
Parte C
Parte D
19. ¿Tiene otro seguro de salud?
Si
No
a. Si tiene otro seguro, el seguro es a través de:
Su empleador
Un miembro de su Familia
Beneficios de jubilación
Nombre de la compañía de seguros: _____________________________________________
b. Tipo de plan:
Proveedor preferente (PPO)
Organización para el mantenimiento de la Salud (HMO)
Otro (especifique) ____________
c. Número de la Póliza _________________________ Fecha del inicio de la cobertura:_______________________
d. ¿Quién paga la póliza?
Empleador
Usted mismo
Usted y su Empleador
El Programa HIPR Del Estado de California
Otro (especifique) ______________________________________
e. De ser económicamente favorable, el Programa de Reembolso de la Prima de Seguro (HIPR) le
podría reembolsar el costo de la cobertura del seguro medico adicional.
Esta usted participando en el programa HIPR?
Si
No
Si su respuesta es si, desearía que el programa HIPR continúe reembolsando por la
prima de su seguro?
Si
No
Si su respuesta es no, le gustaría recibir reembolso de su seguro medico adicional?
Si
No
f.
Ha habido algún cambio en la información del seguro médico?
Si
No
Si contestó si, explique porque:
_____________________________________________________ _______________________________________
_____________________________________________________ _______________________________________
g. Si su empleador provee seguro médico y si usted decide no participar del seguro de su empleador escoja una de las
opciones de abajo como la razón por la que no toma el seguro de su empleador:
La prima es muy cara.
Perdí mi trabajo y no califico a esta cobertura través de COBRA y no puedo pagar la prima de este seguro.
El seguro a través de mi empleador no esta disponible para mi ya que he utilizado la cobertura máxima de por vida.
El médico que provee servicios debido a mi condición médica no es un proveedor de esta red de servicios.
Otro (favor especificar) ________________________________________________________________________
h.
¿Durante los seis meses de la fecha de esta solicitud, usted o su empleador han cancelado el seguro médico
proporcionado por su empleador? Si
No
Si contesto si, cual es la fecha de cancelación?_______________________
Por favor marque una de las siguientes opciones como la razón por la cual se cancelo su seguro:
Pérdida del empleo o un cambio en su estado como empleado.
Su empleador ha descontinuado los servicios de salud a todos su empleados o sus dependientes.
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Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)
Cambio en el código postal que no está cubierto por el seguro de salud de su empleador.
Fallecimiento, separación legal/divorcio de la persona a través del cual usted recibía el seguro médico.
El seguro a través de mi empleador no esta disponible porque he utilizado la cobertura máxima de por vida..
Cobertura a través de la póliza COBRA y la cobertura a través de COBRA han terminado.
Otro (por favor especifique) _____________________________________________________________________
Sección B: Información de su Seguro de Salud (continuación)
20. a. ¿Tiene seguro dental?
Si
No
Si contesto si, nombre del plan:_______________________________
b. ¿Seguro de la vista?
Si
No
Si contesto si, nombre del plan:_______________________________
Sección C: Certificación)
(Escriba sus iniciales y firme abajo. Su firma autoriza a GHPP a proceder con su solicitud)
Lea y escriba sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones:
_____ Estoy solicitando servicios a través de GHPP para determinar mi elegibilidad para recibir servicios/beneficios. Entiendo
que presentar esta solicitud no garantiza mi aceptación en el programa GHPP.
_____ Doy permiso para que el programa GHPP verifique mi domicilio, información de salud, ingresos y/o otras circunstancias
que puedan ser necesarias para determinar mi elegibilidad y la cantidad de la cuota de inscripción (si corresponde).
_____ Doy permiso para que GHPP deje mensajes relacionados con mi participación en GHPP en mi contestador automático
designado o el servicio de teléfono que yo indique.
_____ Certifico que he leído esta información o que esta información me ha sido leída y que la entiendo.
_____ Certifico que la información que he proporcionado en este formulario es correcta y verdadera al mejor de mi
conocimiento.
Firma del Solicitante de GHPP o de los padres/tutor administrativo (si
Relación con el menor de edad:
Fecha:
se trata de un menor de edad)
Si firmó con una “X”, firma de un testigo:
Relación del testigo con el solicitante de
Número de teléfono
Fecha:
GHPP:
del testigo:
________________________________
_______________________________
________________
________
La ley de California requiere que las familias que solicitan servicios reciban información sobre la manera en que GHPP protege
1
su privacidad.
Para proteger su privacidad:
2
GHPP debe mantener esta información confidencial.
GHPP puede compartir la información de este formulario con personal de salud autorizado de otros programas de
salud y bienestar sólo si usted ha firmado el formulario de consentimiento.
Usted tiene derecho a ver su solicitud y los datos de GHPP que estén relacionados con usted. Si desea ver esos datos,
póngase en contacto con el GHPP llamando al 1 (916) 327-0470 ó sin cargo al 1 (800) 639-0597. De acuerdo con la ley, la
3
información que usted le entrega al GHPP es mantenida por el programa.
1) Sección 1798.17 del Código Civil
2) De conformidad con el Título 22 de la Sección 41670 del Código de Reglamentaciones de California y de la Ley de Datos Públicos de California
(Secciones 6250-6255 del Código de Gobierno)
3) Sección 123800 et. seq. del Código de Salud y Seguridad de California
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Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA
SOLICITUD PARA DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD AL
PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE
GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP)
Escriba claramente en letra de imprenta para que su solicitud se pueda procesar lo más rápidamente posible.
Llene cada una de las secciones completamente. Si no proporciona toda la información necesaria, el GHPP no podrá proceder
con su aplicación. Si necesita ayuda para llenar este formulario póngase en contacto con el GHPP llamando al
1 (916) 327-0470 ó sin cargo al 1 (800) 639-0597. Cuando haya llenado la aplicación, envíela por correo al GHPP. RECUERDE
FIRME EL FORMULARIO Y ESCRIBA LA FECHA.
Sección A: Información Personal: Esto incluye información de identificación y otra información necesaria para procesar este
formulario.
1.
Nombre: Escriba su apellido, nombre y la inicial de su segundo nombre. Adjunte prueba de identificación, como copia
de su licencia de manejar de California o de su tarjeta de identidad de California.
2.
Otro(s) nombre(s) que usa: Si lo conocen legalmente por algún otro nombre, escriba ese nombre.
3.
Número del Seguro Social (OPCIONAL): Escriba el número de su Seguro Social de nueve cifras.
4.
Dirección: Escriba el número de la calle en donde vive, el nombre de la calle, el número de su departamento, la ciudad, el
condado y el código postal. No use una casilla de correo. Adjunte una copia de uno de los siguientes documentos que
prueben que usted vive en California. Si no tienen alguno de estos documentos, llame al GHPP para hablar sobre otros
documentos que son aceptables.
Cuenta actual de servicios públicos de California
Prueba de inscripción para votar en California
Recibo del alquiler o de la hipoteca
Prueba de inscripción en una escuela de California
Documento que demuestre empleo en California
Prueba de recibir asistencia pública de California.
4a. Dirección postal: Escriba su dirección postal. Si prefiere recibir su correspondencia en una casilla postal, escríbala en este
espacio.
5.
Número de teléfono durante el día: Escriba el número de teléfono para ponerse en contacto con usted durante el día,
incluyendo el código de área.
6.
Número de teléfono durante la noche: Escriba el número de teléfono para ponerse en contacto con usted durante la
noche, incluyendo el código de área.
7.
Nombre y apellido (de soltera) de su madre: Escriba el nombre y apellido (de soltera) de su madre.
8.
Idioma primario: Escriba el idioma en el que le resulta más cómodo comunicarse.
9.
Fecha de nacimiento: Escriba el mes, día y año en que nació.
10. Lugar de nacimiento: Escriba el condado y el estado en que nació. Escriba el país si nació fuera de los Estados Unidos.
11. Género: Marque el género que corresponda (masculino o femenino).
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Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA
SOLICITUD PARA DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD AL
PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE
GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP)
12. Cuál es la condición genética que le permite calificar para participar en el programa GHPP? Escriba la condición
genética que hace que califique para el programa GHPP. La siguiente es una lista de los condiciones genéticas que
califican y están cubiertas:
1.
Fibrosis quística
9.
Trombocitopatía
2.
Ataxia de Friedreich
10. Von Hippel-Lindau
3.
Deficiencia de factor de coagulación (especifique el
11. Enfermedad de Von Willebrand
tipo de factor)
12. Enfermedad metabólica (como PKU, tirosinemia,
4.
Enfermedad de Huntington
aminoácido de cadena ramificada, enfermedad de la
5.
Enfermedad de Joseph
orina con olor a jarabe de arce, problemas médicos
6.
Enfermedad de células falciformes
del ciclo de la urea, enfermedad de Wilson)
7.
Talasemia mayor
13. Otras enfermedades metabólicas (especifique)
8.
Trombastenia
13. Raza/etnicidad: Escriba la categoría de la siguiente lista que describa mejor su raza/etnicidad principal.
Nativo de Alaska
Hawaiano
Asiático Americano
Hispano/Latino
Indígena Americano
Japonés
Asiático
Coreano
Asiático de la India
Laosiano
Negro/Afroamericano
Samoano
Camboyano
Vietnamita
Chino
Blanco
Filipino
Otro
Guameno
14. Nombre del médico que atiende su condición GHPP elegible: Escriba el nombre del médico que atiende su condición
elegible a GHPP.
14a. Dirección del médico que lo atiende: escriba la dirección del médico que atiende su condición GHPP elegible, escriba
el número de la calle, el nombre de la calle, la ciudad, el condado y el código postal.
14b. Teléfono del medico que lo atiende. Escriba el número de teléfono del medico que atiende su condición GHPP elegible,
incluyendo el código de área.
15. Nombre de su centro de atención especial. Escriba el nombre de su centro de atención especial, si tiene uno.
16. Información sobre el Poder Notarial/Tutor Administrativo: Si nombró a alguien legalmente para que actúe como su
apoderado para su atención de la salud o si le nombraron un tutor administrativo, escriba el nombre, título (con poder
notarial, apoderado, o tutor administrativo), la dirección y el número de teléfono de esta persona. TIENE que adjuntar la
documentación del poder legal de esta persona para actuar en su nombre si desea que esta persona se pueda
comunicar con el GHPP sobre la atención de su salud.
Sección B: Información sobre su seguro de salud: Se considera que el GHPP es el pagador de último recurso. En otras
palabras, el GHPP pagará la atención médicamente necesaria de su salud sólo después de que cualquier otra cobertura de
salud que usted tenga haya hecho los pagos que le correspondan.
17. Tiene Medi-Cal? Marque la respuesta correcta (Sí o No).
a.
Si contestó Sí, ¿cuál es el número de la tarjeta de identidad como beneficiario (BIC)? Escriba su número de
identificación BIC.
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