Form DHCS 6172SP Solicitud Para El Programa De Pago De Primas De Seguro De Salud (Health Insurance Premium Payment, Hipp) - California

Form DHCS6172SP is a California Department of Health Care Services form also known as the "Solicitud Para El Programa De Pago De Primas De Seguro De Salud (health Insurance Premium Payment, Hipp)". The latest edition of the form was released in September 1, 2015 and is available for digital filing.

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Estado de California – Entidad de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE PAGO DE PRIMAS DE SEGURO
DE SALUD (HEALTH INSURANCE PREMIUM PAYMENT, HIPP)
(escriba a máquina o claramente en letra de molde)
D ÍGANOS SOBRE LA PERSONA QUE TIENE MEDI-CAL, TIENE UNA ENFERMEDAD Y DESEA
SOLICITAR INSCRIBIRSE EN EL PROGRAMA HIPP
NOMBRE (apellido, primer nombre, segundo nombre)
DI RECCIÓN (calle y número, ciudad, estado, código postal):
TELÉFONO PARTICULAR:
TELÉFONO EN EL TRABAJO:
TELÉFONO CELULAR:
(
)
(
)
(
)
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN EN LA TARJETA MEDI-CAL DEL BENEFICIARIO (BIC):
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (optativo):
DÍGANOS SOBRE SU SEGURO MÉDICO PRIVADO
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS:
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS:
(
)
DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS (calle y número, ciudad, estado, código postal):
DIRECCIÓN DONDE MANDAR LA CUENTA, SI ES DIFERENTE (calle y número, ciudad, estado, código postal):
NOMBRE DEL TENEDOR DE LA PÓLIZA (apellido, primer nombre, segundo
TELÉFONO DURANTE EL DÍA DEL TENEDOR DE LA PÓLIZA:
nombre):
(
)
DIRECCIÓN DEL TENEDOR DE LA PÓLIZA (calle y número, ciudad, estado, código postal):
NÚMERO DE PÓLIZA:
CANTIDAD DE LA PRIMA QUE PAGA ACTUALMENTE:
NÚMERO DE GRUPO:
LA PÓLIZA VENCIÓ EL:
CADA CUÁNTO SE PAGA LA PÓLIZA:
 Mensualmente
 Trimestralmente
 Otro:_
_
CÓMO SE PAGAN ACTUALMENTE LAS PRIMAS (marque uno):
 Pagadas ENTERAMENTE por el empleador
 Pagadas por padre ausente por orden de la corte
 Pagadas por el tenedor de la póliza mediante
 Pagadas por el tenedor de la póliza directamente a la
descuentos del sueldo
compañía de seguros
 Otro:
TIPO DE COBERTURA QUE PROPORCIONA SU SEGURO MÉDICO (marque todo lo que corresponda):
 Estadías en el hospital como paciente interno
 Visitas al médico
 Vista
 Cuidados a largo plazo
 Atención en el hospital como paciente
 Medicamentos de receta
 Dental
 Otro:
ambulatorio (lab o terapia)
AVISO IMPORTANTE: Para poder ser elegibles, todos los beneficiarios de Medi-Cal tienen que asignar derechos de seguro médico, manutención u otros
pagos de terceros al programa Medi-Cal y deben cooperar con el Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California para la obtención de apoyo
médico o pagos. La asignación de derechos a beneficios sólo es efectiva para los servicios pagados por el programa Medi-Cal. La asignación de derechos
médicos permite que el Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California recupere fondos de compañías de seguros o fondos cuando el
programa Medi-Cal paga servicios médicos que se deberían haber cobrado a otra cobertura de atención de la salud. Note que para cumplir con la Ley Federal
de Privacidad (42 USC, Sección 552a), su número de Seguro Social y toda la información que nos dé podrá ser usada para ponernos en contacto con
compañías de seguros, empleadores, proveedores de servicios de atención de la salud y entidades de condados para determinar el alcance de los servicios de
salud disponibles. Según la Sección 14100.2 del Código de Bienestar e Instituciones, toda la información que se presenta se considera confidenci al y sólo se
revelará en la medida en que sea necesario hacerlo para los fines de la administración del programa Medi-Cal.
AUTORIZACIÓN: “Por la presente autorizo al Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California a que obtenga, si es necesario, cualquier
información relativa a mi cobertura privada de salud, incluyendo pagos y/o beneficios de atención médica realizados en mi nombre, que podrán ser usados para
determinar si el Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California pagará primas de seguro de salud para cobertura continua.”
DHCS 6172SP (Rev. 9/15)
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Estado de California – Entidad de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE PAGO DE PRIMAS DE SEGURO
DE SALUD (HEALTH INSURANCE PREMIUM PAYMENT, HIPP)
(escriba a máquina o claramente en letra de molde)
D ÍGANOS SOBRE LA PERSONA QUE TIENE MEDI-CAL, TIENE UNA ENFERMEDAD Y DESEA
SOLICITAR INSCRIBIRSE EN EL PROGRAMA HIPP
NOMBRE (apellido, primer nombre, segundo nombre)
DI RECCIÓN (calle y número, ciudad, estado, código postal):
TELÉFONO PARTICULAR:
TELÉFONO EN EL TRABAJO:
TELÉFONO CELULAR:
(
)
(
)
(
)
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN EN LA TARJETA MEDI-CAL DEL BENEFICIARIO (BIC):
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (optativo):
DÍGANOS SOBRE SU SEGURO MÉDICO PRIVADO
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS:
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS:
(
)
DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS (calle y número, ciudad, estado, código postal):
DIRECCIÓN DONDE MANDAR LA CUENTA, SI ES DIFERENTE (calle y número, ciudad, estado, código postal):
NOMBRE DEL TENEDOR DE LA PÓLIZA (apellido, primer nombre, segundo
TELÉFONO DURANTE EL DÍA DEL TENEDOR DE LA PÓLIZA:
nombre):
(
)
DIRECCIÓN DEL TENEDOR DE LA PÓLIZA (calle y número, ciudad, estado, código postal):
NÚMERO DE PÓLIZA:
CANTIDAD DE LA PRIMA QUE PAGA ACTUALMENTE:
NÚMERO DE GRUPO:
LA PÓLIZA VENCIÓ EL:
CADA CUÁNTO SE PAGA LA PÓLIZA:
 Mensualmente
 Trimestralmente
 Otro:_
_
CÓMO SE PAGAN ACTUALMENTE LAS PRIMAS (marque uno):
 Pagadas ENTERAMENTE por el empleador
 Pagadas por padre ausente por orden de la corte
 Pagadas por el tenedor de la póliza mediante
 Pagadas por el tenedor de la póliza directamente a la
descuentos del sueldo
compañía de seguros
 Otro:
TIPO DE COBERTURA QUE PROPORCIONA SU SEGURO MÉDICO (marque todo lo que corresponda):
 Estadías en el hospital como paciente interno
 Visitas al médico
 Vista
 Cuidados a largo plazo
 Atención en el hospital como paciente
 Medicamentos de receta
 Dental
 Otro:
ambulatorio (lab o terapia)
AVISO IMPORTANTE: Para poder ser elegibles, todos los beneficiarios de Medi-Cal tienen que asignar derechos de seguro médico, manutención u otros
pagos de terceros al programa Medi-Cal y deben cooperar con el Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California para la obtención de apoyo
médico o pagos. La asignación de derechos a beneficios sólo es efectiva para los servicios pagados por el programa Medi-Cal. La asignación de derechos
médicos permite que el Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California recupere fondos de compañías de seguros o fondos cuando el
programa Medi-Cal paga servicios médicos que se deberían haber cobrado a otra cobertura de atención de la salud. Note que para cumplir con la Ley Federal
de Privacidad (42 USC, Sección 552a), su número de Seguro Social y toda la información que nos dé podrá ser usada para ponernos en contacto con
compañías de seguros, empleadores, proveedores de servicios de atención de la salud y entidades de condados para determinar el alcance de los servicios de
salud disponibles. Según la Sección 14100.2 del Código de Bienestar e Instituciones, toda la información que se presenta se considera confidenci al y sólo se
revelará en la medida en que sea necesario hacerlo para los fines de la administración del programa Medi-Cal.
AUTORIZACIÓN: “Por la presente autorizo al Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California a que obtenga, si es necesario, cualquier
información relativa a mi cobertura privada de salud, incluyendo pagos y/o beneficios de atención médica realizados en mi nombre, que podrán ser usados para
determinar si el Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California pagará primas de seguro de salud para cobertura continua.”
DHCS 6172SP (Rev. 9/15)
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Estado de California – Entidad de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE PAGO DE PRIMAS DE SEGURO
DE SALUD (HEALTH INSURANCE PREMIUM PAYMENT, HIPP)
DÍGANOS SOBRE LA PERSONA PARA QUIEN PRESENTA SU SOLICITUD Y SOBRE TODOS
LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE TIENEN LA MISMA PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO
TIPO DE
INSCRITO EN
(apellido, primer
MIEMBRO
NOMBRE
MARQUE TODO
PÓLIZA
(marque todo
¿CUBIERTO POR
DE LA
nombre, segundo
LO QUE
MEDI-CAL BIC NO.
lo que
LA PÓLIZA?
(marque uno, si
FAMILIA
CORRESPONDA:
nombre):
corresponda):
corresponde):
 Sí
 No
 Tricare
 Medi-Cal
 Healthy
 MRMIP
 Medicare
 Tenedor
Families
USTED
 Medicare
 Tiene una
 AIM
de la póliza
enfermedad
HMO
 Dependiente
 Sí
 No
 Medi-Cal
 Tricare
MIEMBRO
 Healthy
 Medicare
 MRMIP
DE LA
 Tenedor
Families
 Tiene una
 Medicare
FAMILIA
 AIM
de la póliza
NO. 1
enfermedad
HMO
 Dependiente
 Cónyuge  Padre  Hijo  Otro
 Sí
 No
 Medi-Cal
 Tricare
MIEMBRO
 Healthy
 Medicare
 MRMIP
DE LA
 Tenedor
Families
 Tiene una
 Medicare
FAMILIA
 AIM
de la póliza
NO. 2
enfermedad
HMO
 Dependiente
 Cónyuge  Padre  Hijo  Otro
 Sí
 No
 Medi-Cal
 Tricare
MIEMBRO
 Healthy
 Medicare
 MRMIP
DE LA
 Tenedor
Families
 Tiene una
 Medicare
FAMILIA
 AIM
de la póliza
NO. 3
enfermedad
HMO
 Dependiente
 Cónyuge  Padre  Hijo  Otro
SI HAY MÁS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE TIENEN MEDI-CAL, LLENE ABAJO O ADJUNTE UNA HOJA
SEPARADA CON LA INFORMACIÓN
Declaración: Declaro bajo pena de perjurio de conformidad con las leyes del Estado de California que las
respuestas que di en esta solicitud y los documentos provistos son verdaderos y correctos según mi mejor
conocimiento.
Nombre del solicitante (en letra de molde):
Firma del solicitante o tutor:
Fecha:
Nombre del tenedor de la póliza (en letra
Firma del tenedor de la póliza:
Fecha:
de molde):
DHCS 6172SP (Rev. 9/15)
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