Formulario DMHC20-224 "Formulario De Queja/Solicitud De Revision Medica Independiente (Imr)" - California (Spanish)

Qué es Formulario DMHC20-224?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Managed Health Care, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Managed Health Care;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DMHC20-224 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Managed Health Care.

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Download Formulario DMHC20-224 "Formulario De Queja/Solicitud De Revision Medica Independiente (Imr)" - California (Spanish)

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State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Spanish Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
Formulario de queja/solicitud de revisión médica independiente (IMR)
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Puede presentar su formulario de queja/solicitud de IMR en línea en: www.HealthHelp.ca.gov
 GRATIS: El proceso de solicitud de IMR y de presentación de quejas de parte de los consumidores es gratis.
 RÁPIDO: Las IMR generalmente se deciden dentro de 45 días o dentro de 7 días si el asunto de salud es urgente.
 EXITOSO: Aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes reciben el servicio solicitado a través de una IMR.
.
DEFINITIVO: Los planes de salud deben acatar la decisión de la IMR y proveer el servicio con prontitud
I
NFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre
Inicial del segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa)
Género: Masculino  Femenino 
Otro
Nombre del padre o tutor si el solicitante es menor de edad
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono principal
Teléfono secundario
Correo electrónico
 Sí  No
¿Desea que le envíen mensajes/correspondencia a este correo electrónico?
Nombre del plan de salud
Núm. de membresía del paciente
Nombre del grupo médico (si está en uno)
Empleador
 Sí  No
¿Desea que alguien lo ayude con su queja?
De ser así, llene el ‘Formulario de asistente autorizado’ adjunto.
 Sí  No
¿Tiene Medi-Cal?
 Sí  No
De ser así, ¿ha presentado una petición de audiencia imparcial estatal?
 Sí  No
¿Tiene Medicare o Medicare Advantage?
 Sí  No
¿Ha presentado una queja o reclamo ante su plan de salud?
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#100SP
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Spanish Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
Formulario de queja/solicitud de revisión médica independiente (IMR)
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Puede presentar su formulario de queja/solicitud de IMR en línea en: www.HealthHelp.ca.gov
 GRATIS: El proceso de solicitud de IMR y de presentación de quejas de parte de los consumidores es gratis.
 RÁPIDO: Las IMR generalmente se deciden dentro de 45 días o dentro de 7 días si el asunto de salud es urgente.
 EXITOSO: Aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes reciben el servicio solicitado a través de una IMR.
.
DEFINITIVO: Los planes de salud deben acatar la decisión de la IMR y proveer el servicio con prontitud
I
NFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre
Inicial del segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa)
Género: Masculino  Femenino 
Otro
Nombre del padre o tutor si el solicitante es menor de edad
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono principal
Teléfono secundario
Correo electrónico
 Sí  No
¿Desea que le envíen mensajes/correspondencia a este correo electrónico?
Nombre del plan de salud
Núm. de membresía del paciente
Nombre del grupo médico (si está en uno)
Empleador
 Sí  No
¿Desea que alguien lo ayude con su queja?
De ser así, llene el ‘Formulario de asistente autorizado’ adjunto.
 Sí  No
¿Tiene Medi-Cal?
 Sí  No
De ser así, ¿ha presentado una petición de audiencia imparcial estatal?
 Sí  No
¿Tiene Medicare o Medicare Advantage?
 Sí  No
¿Ha presentado una queja o reclamo ante su plan de salud?
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#100SP
 Sí  No
¿Desea recibir un pago por un servicio de atención médica que ya recibió?
De ser así, anote la(s) fecha(s) de servicio y el nombre del proveedor:
(Use una hoja aparte y adjunte otros documentos de ser necesario)
SU PROBLEMA DE SALUD
 Sí  No
¿Desea que su plan de salud pague servicios futuros?
¿Cuál es su condición médica o el diagnóstico del doctor? (sea específico)
¿Qué tratamiento(s)/servicio(s) o medicamento(s) está pidiendo? (sea específico)
¿Su plan de salud le negó, retrasó o modificó su tratamiento?
Si fue así, marque la razón que le dieron: (marque una opción):
 No es medicamente necesario
 Es experimental o de investigación
 No es una emergencia/no es urgente
 No es un beneficio cubierto
 Otro (explicar a continuación)
Anote el nombre y el teléfono de su doctor de atención primaria y de otros proveedores que lo hayan visto, tratado o
informado de su condición.
 Sí  No
¿Ha visto a proveedores que no están dentro de su red en relación con esta condición?
De ser así, incluya los registros médicos con este formulario.
Describa brevemente el problema que tiene con su plan de salud. Por ejemplo, explique si es el problema es acerca de
un tratamiento denegado, una factura no pagada, problemas para obtener una cita o medicamento, o si el plan de salud
canceló su cobertura.
Divulgación de información médica
Solicito al Departamento de Atención Administrada de la Salud (Departamento) que tome una decisión acerca del
problema que tengo con mi plan de salud. Solicito al Departamento que revise mi formulario de queja/solicitud de revisión
médica independiente para que determine si mi queja reúne los requisitos para una IMR o para el proceso de queja del
consumidor del Departamento. Autorizo a mis proveedores, pasados y presentes, y a mi plan a divulgar mi información y
registros médicos para que revisen este asunto. Estos registros podrían incluir informes médicos, de salud mental, abuso
de sustancias, VIH, diagnóstico por imágenes y otros registros relacionados con mi caso. Estos registros podrían también
incluir registros no médicos y cualquier información relacionada con mi caso. Autorizo al Departamento a que revise
estos registros e información y a que los envíe a mi plan. Mi autorización caducará en un año a partir de la fecha que se
indica a continuación, a excepción de lo que permita la ley. Por ejemplo, la ley permite al Departamento continuar usando
mi información internamente. Puedo revocar mi autorización más pronto si así lo deseo. Toda la información que
proporcioné en esta hoja es verdadera.
Nombre del paciente o padre (en letra de molde)
Firma del paciente o padre
Fecha
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#100SP
Consulte la hoja de instrucciones para obtener la información para el envío por correo o fax.
PARA INFORMACIÓN ESTADÍSTICA
Se le pide que proporcione la siguiente información de manera voluntaria. Proporcionar esta información ayudará al Departamento a
identificar cualquier patrón de los problemas. El artículo 1374.30 del Código de Salud y Seguridad (Health and Safety Code) autoriza al
Departamento a que obtenga esta información para fines de investigación y estadística. Proporcionar esta información es opcional y no
afectará de ninguna manera la decisión sobre la IMR o la queja.
Idioma principal que habla:
Sí 
¿Desea que nos comuniquemos con usted/le enviemos mensajes en su idioma principal?
Raza/origen étnico:
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#100SP
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Spanish Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
F
ORMULARIO DE ASISTENTE AUTORIZADO
Si desea dar permiso a otra persona para que lo asista con su queja o revisión médica
independiente
(Independent Medical Review, IMR), llene las partes A y B a continuación (las dos
partes deben firmar el formulario).
Si es un padre o tutor legal que presenta este formulario de queja/IMR en nombre de un
menor de 18 años, no necesita llenar este
formulario.
Si presenta esta queja o solicitud de
IMR en nombre de un paciente que no puede llenar este
formulario debido a que es incompetente o tiene una discapacidad, y si usted tiene autoridad
legal para actuar en nombre de este paciente, llene la parte B solamente. Además, adjunte
una copia de la carta poder para tomar decisiones de atención de salud u otros documentos
que digan que usted puede tomar decisiones en nombre del paciente.
PARTE A: COMPLETADA POR EL PACIENTE
Autorizo a la persona mencionada en la parte B a continuación para que me asista con la queja
o solicitud de IMR que presenté ante el Departamento de Atención Administrada de la Salud
(Departamento). Autorizo al personal del Departamento y la IMR a que compartan la
información sobre mi(s) condición(es) y atención médicas con la persona mencionada a
continuación. Esta información podría incluir tratamientos de salud mental, tratamientos y
pruebas de VIH, tratamientos de alcoholismo o drogadicción u otra información de atención de
salud.
Entiendo que sólo se compartirá la información relacionada con mi queja o IMR.
Mi autorización para esta asistencia es voluntaria y tengo derecho a anularla. Si deseo anularla,
tengo que hacerlo por escrito.
Nombre del paciente (en letra de molde)
Firma del paciente
Fecha
PARTE B: COMPLETADA POR LA PERSONA QUE ASISTE AL PACIENTE
Nombre de la persona que asiste al paciente (en letra de molde)
Firma de la persona que asiste al paciente
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Relación con el paciente
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#100SP
Teléfono principal
Teléfono secundario
Correo electrónico
Mi carta poder para tomar decisiones de atención de salud u otro documento legal está
incluida.
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#100SP
Page of 7