Formulario OBEO-0002ES "Formulario De Quejas De Discriminacion Del Titulo VI Y Otras" - California (Spanish)

Qué es Formulario OBEO-0002ES?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Transportation, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Transportation;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario OBEO-0002ES haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Transportation.

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ESTADO DE CALIFORNIA • DEPARTAMENTO DE TRANSPORTE
FORMULARIO DE QUEJAS DE DISCRIMINACIÓN DEL TÍTULO VI Y OTRAS
OBEO-0002ES (NUEVO 05/2018)
Página 1 de 3
Sección I - Aplicabilidad
Nombres y Apellidos:
Correo Electrónico:
Teléfono 1 (incluya el código de área):
Teléfono 2 (incluya el código de área):
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
¿Requiere un Formato Alternativo?
Texto Grande
TDD
Audio
Otro
¿Está presentando esta queja en nombre propio?
Si (Vaya a la Sección II)
No
Si su respuesta es no, por favor proporcione el nombre de la
persona que fue supuestamente discriminada y su relación con ella:
Explique breve y claramente por qué representa a un tercero.
Sección II – Título VI
Tipo de Discriminación:
Otras Formas de Discriminación:
Raza
Color
Origen Nacional
Sexo
Edad
Discapacidad
Represalia
Nombre y Cargo de la Persona(s) que Discriminó Contra Usted:
Lugar, incluyendo Ciudad, Estado y Código Postal:
Explique lo más breve y claramente posible lo que sucedió y cómo fue discriminado. Incluya la fecha de la supuesta discriminación (Mes, Día,
Año). Indique todas las personas que estuvieron involucradas. Asegúrese de describir cómo otras personas fueron tratadas de manera
diferente a usted. Adjunte cualquier material escrito relacionado con su caso.
Este documento está disponible en formatos alternativos para individuos con discapacidades sensoriales. Para mayor información, llame a la
Aviso de ADA
Unidad de Manejo de Formularios al (916) 445-1233, TTY 711, o escriba a: Records and Forms Management (Administración de Registros y
Formularios), 1120 N Street, MS-89, Sacramento, CA 95814.
ESTADO DE CALIFORNIA • DEPARTAMENTO DE TRANSPORTE
FORMULARIO DE QUEJAS DE DISCRIMINACIÓN DEL TÍTULO VI Y OTRAS
OBEO-0002ES (NUEVO 05/2018)
Página 1 de 3
Sección I - Aplicabilidad
Nombres y Apellidos:
Correo Electrónico:
Teléfono 1 (incluya el código de área):
Teléfono 2 (incluya el código de área):
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
¿Requiere un Formato Alternativo?
Texto Grande
TDD
Audio
Otro
¿Está presentando esta queja en nombre propio?
Si (Vaya a la Sección II)
No
Si su respuesta es no, por favor proporcione el nombre de la
persona que fue supuestamente discriminada y su relación con ella:
Explique breve y claramente por qué representa a un tercero.
Sección II – Título VI
Tipo de Discriminación:
Otras Formas de Discriminación:
Raza
Color
Origen Nacional
Sexo
Edad
Discapacidad
Represalia
Nombre y Cargo de la Persona(s) que Discriminó Contra Usted:
Lugar, incluyendo Ciudad, Estado y Código Postal:
Explique lo más breve y claramente posible lo que sucedió y cómo fue discriminado. Incluya la fecha de la supuesta discriminación (Mes, Día,
Año). Indique todas las personas que estuvieron involucradas. Asegúrese de describir cómo otras personas fueron tratadas de manera
diferente a usted. Adjunte cualquier material escrito relacionado con su caso.
Este documento está disponible en formatos alternativos para individuos con discapacidades sensoriales. Para mayor información, llame a la
Aviso de ADA
Unidad de Manejo de Formularios al (916) 445-1233, TTY 711, o escriba a: Records and Forms Management (Administración de Registros y
Formularios), 1120 N Street, MS-89, Sacramento, CA 95814.
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OBEO-0002ES (NUEVO 05/2018)
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La ley prohibe las represalias contra cualquier persona que haya actuado o participado en una acción para garantizar los derechos protegidos
por esta ley. Si siente que ha recibido represalias (aparte de la discriminación alegada anteriormente), a continuación explique breve y
claramente las circunstancias del caso. Por favor explique qué acciones realizó usted para creer que fueron la base de estas represalias.
¿Qué solución o acción busca usted frente a la supuesta discriminación?
¿Ha presentado anteriormente una queja con esta agencia?
Si
No
¿Ha presentado anteriormente o intenta presentar una queja con una de las siguientes entidades?
U.S. Equal Employment Opportunity Commission
Federal Highway Administration / U.S. Department of Transportation
(Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo de los
(Administración Federal de Carreteras / Departamento de Transporte
Estados Unidos)
de los Estados Unidos)
Federal (Gobierno Federal) o
State Court (Corte del Estado)
Federal Transit Administration / U.S. Department of Transportation
(Administración Federal de Tránsito / Departamento de Transporte de
los Estados Unidos)
Department of Fair Employment and Housing (Departamento de Empleo Justo y Vivienda)
Si ya ha presentado un cargo o queja, por favor proporcione información sobre una persona de contacto en la agencia / tribunal donde se presentó la queja.
Nombre:
Título:
Agencia / Tribuna:
Dirección:
Teléfono (incluya el código de área):
Fecha en que fue presentada la queja:
Número del Caso:
Fecha del Juicio / Audiencia:
Proporcione cualquier información adicional, incluyendo testigos que considere que podrían ayudar en la investigación.
Firma del Demandante:
Fecha:
PARA USO OFICIAL EXCLUSIVAMENTE
Lugar:
Distrito / División:
Caso:
Fecha en que se recibió la queja:
Fecha en que se refirió la queja:
Procesado por:
Referido a:
Otro
USDOT
FHWA
FTA
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Aviso de ADA
Unidad de Manejo de Formularios al (916) 445-1233, TTY 711, o escriba a: Records and Forms Management (Administración de Registros y
Formularios), 1120 N Street, MS-89, Sacramento, CA 95814.
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FORMULARIO DE QUEJAS DE DISCRIMINACIÓN DEL TÍTULO VI Y OTRAS
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INSTRUCCIONES
Sección I
Aplicabilidad – Los procedimientos de queja se aplican a los beneficiarios de los programas, actividades y servicios del Departamento de
Transporte (Caltrans), incluidos, entre otros, el público, contratistas, subcontratistas, consultores y otros sub-beneficiarios de fondos federales.
Todas las quejas deben ser presentadas por escrito y firmadas por el demandante. Las quejas deben incluir el nombre del
demandante, dirección y teléfono y especificar todos los problemas y circunstancias de la supuesta discriminación. En los casos en
que el demandante es incapaz de proporcionar una declaración escrita debido a su dominio limitado del inglés o a una discapacidad,
éste puede recibir ayuda para convertir una queja verbal en una queja escrita.
Sección II
Título VI – Cualquier persona que crea que ha sido excluida de participar o que se le han negado los beneficios o servicios de cualquier
programa o actividad administrada por Caltrans, o sus sub-beneficiarios, consultores y contratistas.
Tipo de Discriminación – Las acusaciones deben estar basadas en cuestiones relacionadas con la raza, el color, o el origen nacional
catalogadas como quejas del Título VI u otras formas de discriminación por sexo, edad, discapacidad o represalia.
Opciones de presentación y tiempo límite – El uso del Formulario De Quejas De Discriminación Del Título VI y Otros no es obligatorio.
Usted puede enviar su queja en cualquier forma escrita que incluya su firma. Las quejas de discriminación del Título VI se pueden presentar
ante Caltrans, la Administración Federal de Carreteras u otras agencias que proporcionan asistencia financiera federal a Caltrans.
Las quejas deben presentarse a más tardar 180 días después de la fecha del presunto acto de discriminación o represalia, a menos que
el tiempo para la presentación sea oficialmente extendido. No suministrar toda la información puede causar el rechazo de su queja.
Presentación de quejas – El formulario o carta original firmado se debe enviar por correo a:
Departamento de Transporte de California (Caltrans)
Office of Business and Economic Opportunity (Oficina de Negocios y Oportunidades Económicas)
Attention: Title VI Branch Manager (Atención: Gerente Area Título VI)
1823 14th Street, MS 79
Sacramento, CA 95811
Información – Correo Electrónico:
Title.VI@dot.ca.gov
Teléfono: (916) 324-8379
Página de Internet:
http://www.dot.ca.gov/obeo/TitleVI.html
AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACION PERSONAL
De conformidad con la Ley Federal de Privacidad (Sección 552 y subsiguientes) y la Ley de Prácticas de Información de 1977 (IPA por sus siglas en inglés)
(Secciones del Código Civil 1798 y subsiguientes), se advierte que esta forma requiere información personal. La información personal es dada voluntariamente. El
propósito principal de esta información voluntaria es facilitar el procesamiento de este formulario. No proporcionar toda o parte de la información solicitada puede
retrasar el procesamiento de este formulario. La información personal no será divulgada a menos que sea permitido bajo el Artículo 6, Sección 1798.24 de la IPA
de 1977. Cada persona tiene el derecho, previa solicitud e identificación apropiada, de inspeccionar toda su información personal contenida en cualquier registro
mantenido por un particular.
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Aviso de ADA
Unidad de Manejo de Formularios al (916) 445-1233, TTY 711, o escriba a: Records and Forms Management (Administración de Registros y
Formularios), 1120 N Street, MS-89, Sacramento, CA 95814.
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