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Formulario MED-178 "Forma Del Consentimiento De La Esterilizacion De Health First Colorado" - Colorado (Spanish)
Qué es Formulario MED-178?
Este es un formulario legal que fue publicado por el Colorado Department of Health Care Policy and Financing, una autoridad gubernamental que opera dentro de Colorado. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.
Detalles del formulario:
- Publicado el 1 de junio de 2016;
- La última versión proporcionada por el Colorado Department of Health Care Policy and Financing;
- Lista para utilizar e imprimir;
- Disponible en English;
- Fácil de personalizar;
- Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
- Complete este formulario en línea.
Descargue una versión del Formulario MED-178 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Colorado Department of Health Care Policy and Financing.
Download Formulario MED-178 "Forma Del Consentimiento De La Esterilizacion De Health First Colorado" - Colorado (Spanish)
![Formulario MED-178 "Forma Del Consentimiento De La Esterilizacion De Health First Colorado" - Colorado (Spanish)](https://data.templateroller.com/pdf_docs_html/1788/17886/1788644/page_1_thumb.png "Formulario MED-178 "Forma Del Consentimiento De La Esterilizacion De Health First Colorado" - Colorado (Spanish)")
1![Formulario MED-178 "Forma Del Consentimiento De La Esterilizacion De Health First Colorado" - Colorado (Spanish), Page 2](https://data.templateroller.com/pdf_docs_html/1788/17886/1788644/page_2_thumb.png "Formulario MED-178 "Forma Del Consentimiento De La Esterilizacion De Health First Colorado" - Colorado (Spanish), Page 2")
2FORMA del CONSENTIMIENTO de la ESTERILIZACIÓN de HEALTH FIRST COLORADO
Identificación de Health First Colorado miembro: _________________
(Colorado's Medicaid Program)(MED-178)
AVISO: SU DECISIÓN QUE NO SE ESTERILIZARÁ NO DARÁ LUGAR EN CUALQUIER MOMENTO AL RETIRO O A LA RETENCIÓN DE NINGUNA VENTAJAS
PROPORCIONADA POR PROGRAMS O PROJECTS QUE RECIBE FONDOS FEDERALES.
Antes de que __________________________________________ firmara la forma del
He pedido y recibido información acerca de la esterilización de
CONSENTIMIENTO A LA ESTERILIZACIÓN
DECLARACION DE LA PERSONA OBTENIENDO CONSENTIMIENTO
_________________________________________________. Cuando primero pedí
consentimiento, le expliqué al miembro de lo que se trata la operación
información, me dijeron que la decisión que me esterilize es
de esterilizacion conocida como _____________________________________ y de
13. Nombre del miembro
completamente mía. Me dijeron que podría decidir no ser esterilizado. Si
1. Información del abastecedor o de la clínica del cuidado médico
el hecho de que es permanente, final e irreversible y también de
decido no ser esterilizado, mi decisión no afectará el derecho al cuidado o
los malestares, los riesgos, y las ventajas asociadas.
14. El tipo de procedimiento
al tratamiento medico en el futuro. No perderé ninguna ayuda o ningunos
Le aconsejé al individuo que fuera esterilizado, que los métodos
ventajas de los programas que reciben fondos federales tales como ayuda
alternativos anticonceptivos están disponibles, y que son temporales.
temporal para las familias con necesidad (TANF) o Medicaid que ahora
Expliqué que la esterilización es diferente porque es permanente.
esté consiguiendo o para cuáles puedo ser elegible.
Le informé al individuo que el consentimiento del miembro puede
ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN SE DEBE CONSIDERAR
ser retirado en cualquier momento y que el miembro no perderá
PERMANENTE Y NO REVERSIBLE. HE DECIDIDO QUE NO DESEO
cualquier servicio médico o cualquieras ventajas proporcionadas por
EMBARAZO, NI ENTERGAR NINOS O VOLVER A SER PADRE.
fondos federales.
Me hablaron de esos métodos temporales anticonceptivos que están
Al mejor de mi conocimiento y creencia, el individuo que se esterilizará
disponibles y se podrían proporcionarme cuáles permitirán que lleve o
es por lo menos 21 años y parece mentalmente competente. El miembro
que engendre a niños en el futuro. He rechazado estos alternativas y he
a eligido y solicitado voluntariamente ser esterilizado y parece entender
elegido ser esterilizado.
de lo que se trata y las consecuencias del procedimiento.
Entiendo que una operación me esterilizaré, conocida como
____________________________________________________
_________________
____________________________________________________. Los malestares, riesgos
_____________________________________________________________
y las ventajas asociadas con la operación se me han explicado. Todas mis
15. Firma de la persona que obtiene consentimiento
16. Fecha de la firma
preguntas se han contestado a mi satisfacción.
2. El tipo de procedimiento
_____________________________________________________________________
Entiendo que la operación no será hecha hasta por lo menos treinta
17. Nombre de la facilidad donde la información sobre la esterilización fue dada al miembro
días después de que firmo esta forma. Entiendo que puedo cambiar mi
mente en cualquier momento y que mi decisión no ser esterilizadá no
Dirección de la facilidad (ciudad incluyendo, estado, y código postal)'
Poco antes de realizar la operación de la esterilización sobre
afectará ningunas ventajas o servicios médicos proporcionados por
DECLARACIÓN del MÉDICO
_________________________________________________ en _______________________,
programas financiadas por el gobierno federal.
Soy por lo menos 21 años de la edad y nací: ________________________.
le expliqué al individuo de lo que se trata la operación conocida como
____________________________________________, el hecho de la esterilización
18. Nombre del mie,bro
19. Fecha del procedimiento
Yo, ___________________________________________, por este medio de
3. Fecha de nacimiento
es final e irreversible, y los malestares, los riesgos, y las ventajas
Consentimiento, eligo de mi propia libertad ser esterilizado por
asociadas con él.
20. El tipo de procedimiento
___________________________________________ por el metodo
4. Nombre de la voluntad
Aconsejé al individuo que fuera esterilizado que los métodos
conocido como ______________________________________________. Mi
alternativos anticonceptivos están disponibles que son temporales. Le
expliqué que la esterilización es diferente porque es permanente.
5. El método del abastecedor o de la clínica del cuidado médico
consentimiento expira 180 días a partir de la fecha de mi firma abajo.
Le informé al individuo que se esterilizará que el consentimiento
También consiento al lanzamiento de esta forma y de otros
6. El tipo de procedimiento
del miembro puede ser retirado en cualquier momento y que no
expedientes médicos sobre la operación a los representantes de los
perderá el miembro ningunos servicios médicos o ventajas
E.E.U.U. Departamento de los servicios de salud y humanos, o empleados
proporcionados por los fondos federales.
de los programas o de los proyectos financiados por el departamento
Al mejor de mi conocimiento y creencia, el individuo que se esterilizará
pero solamente para determinarse si las leyes federales fueron
es por lo menos 21 años que parece ser mentalmente competente. El
observados.
miembro con conocimiento ha solicitado voluntariamente ser
He recibido una copia de esta forma.
esterilizado y parece entender las consecuencias del procedimiento.
_________________________________________________
_____________________
(Instrucciones para el uso del párrafo final alternativo: Utilice el
primer párrafo abajo excepto en el caso de entrega prematura o de una
Le solicitan proveer la información siguiente, pero no se requiere
operación de emergencia donde la esterilización se realiza menos de 30
7. Firma del miembro
8. Fecha de la firma
días después de la fecha de la firma del individuo en la forma del
: (9.
Hispano o Latino
Indio Americano o del Natural de Alaska
consentimiento. En esos casos, el segundo párrafo abajo debe ser
DECLARACIÓN de S del INTÉRPRETE de la pertenencia étnica y de la raza)'
Pertenencia étnica:
Raza:
No Hispano o Latino
Asiático
utilizado. Marque el párrafo que no se utiliza.)
Negro o Africano Americano
(1) Por lo menos 30 días han pasado entre la fecha en que el individuo
Hawaiano o Otro Pacífico del Isleño
firmo esta forma del consentimiento y la fecha en que el procedimiento de
Blanco
la esterilización fue realizada.
21.
(2) La esterilización fue realizada menos de 30 días pero más de 72
horas después de la fecha de la firma del individuo en esta forma del
Si proporcionan un intérprete para asistir al individuo que se esterilizará:
consentimiento debido a las circunstancias siguientes (marque la caja
21.
DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE
He traducido la información y el consejo presentado oralmente al
aplicable y completa la información solicitada):
individuo que se esterilizará por la persona que obtenía este
a. Entrega prematura. Fecha de la entrega prevista: _____________
consentimiento. Le he leído al miembro esta forma del consentimiento
b. Cirugía abdominal de la emergencia (describa las circunstancias):
_____________________________________________________________________
en ____________________________ y explicado su contenido al miembro.
_____________________________________________________________________
Al mejor de mi conocimiento y creencia, el miembro ha entendido
esta explicación.
10. Lengua
_______________________________________________
__________________
_________________________________________________
______________________
11. Firma del intérprete
12. Fecha de la DECLARACIÓN
22. Firma de la persona que realizó procedimiento
23. Fecha de la firma
Revisado: 06/2016
FORMA del CONSENTIMIENTO de la ESTERILIZACIÓN de HEALTH FIRST COLORADO
Identificación de Health First Colorado miembro: _________________
(Colorado's Medicaid Program)(MED-178)
AVISO: SU DECISIÓN QUE NO SE ESTERILIZARÁ NO DARÁ LUGAR EN CUALQUIER MOMENTO AL RETIRO O A LA RETENCIÓN DE NINGUNA VENTAJAS
PROPORCIONADA POR PROGRAMS O PROJECTS QUE RECIBE FONDOS FEDERALES.
Antes de que __________________________________________ firmara la forma del
He pedido y recibido información acerca de la esterilización de
CONSENTIMIENTO A LA ESTERILIZACIÓN
DECLARACION DE LA PERSONA OBTENIENDO CONSENTIMIENTO
_________________________________________________. Cuando primero pedí
consentimiento, le expliqué al miembro de lo que se trata la operación
información, me dijeron que la decisión que me esterilize es
de esterilizacion conocida como _____________________________________ y de
13. Nombre del miembro
completamente mía. Me dijeron que podría decidir no ser esterilizado. Si
1. Información del abastecedor o de la clínica del cuidado médico
el hecho de que es permanente, final e irreversible y también de
decido no ser esterilizado, mi decisión no afectará el derecho al cuidado o
los malestares, los riesgos, y las ventajas asociadas.
14. El tipo de procedimiento
al tratamiento medico en el futuro. No perderé ninguna ayuda o ningunos
Le aconsejé al individuo que fuera esterilizado, que los métodos
ventajas de los programas que reciben fondos federales tales como ayuda
alternativos anticonceptivos están disponibles, y que son temporales.
temporal para las familias con necesidad (TANF) o Medicaid que ahora
Expliqué que la esterilización es diferente porque es permanente.
esté consiguiendo o para cuáles puedo ser elegible.
Le informé al individuo que el consentimiento del miembro puede
ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN SE DEBE CONSIDERAR
ser retirado en cualquier momento y que el miembro no perderá
PERMANENTE Y NO REVERSIBLE. HE DECIDIDO QUE NO DESEO
cualquier servicio médico o cualquieras ventajas proporcionadas por
EMBARAZO, NI ENTERGAR NINOS O VOLVER A SER PADRE.
fondos federales.
Me hablaron de esos métodos temporales anticonceptivos que están
Al mejor de mi conocimiento y creencia, el individuo que se esterilizará
disponibles y se podrían proporcionarme cuáles permitirán que lleve o
es por lo menos 21 años y parece mentalmente competente. El miembro
que engendre a niños en el futuro. He rechazado estos alternativas y he
a eligido y solicitado voluntariamente ser esterilizado y parece entender
elegido ser esterilizado.
de lo que se trata y las consecuencias del procedimiento.
Entiendo que una operación me esterilizaré, conocida como
____________________________________________________
_________________
____________________________________________________. Los malestares, riesgos
_____________________________________________________________
y las ventajas asociadas con la operación se me han explicado. Todas mis
15. Firma de la persona que obtiene consentimiento
16. Fecha de la firma
preguntas se han contestado a mi satisfacción.
2. El tipo de procedimiento
_____________________________________________________________________
Entiendo que la operación no será hecha hasta por lo menos treinta
17. Nombre de la facilidad donde la información sobre la esterilización fue dada al miembro
días después de que firmo esta forma. Entiendo que puedo cambiar mi
mente en cualquier momento y que mi decisión no ser esterilizadá no
Dirección de la facilidad (ciudad incluyendo, estado, y código postal)'
Poco antes de realizar la operación de la esterilización sobre
afectará ningunas ventajas o servicios médicos proporcionados por
DECLARACIÓN del MÉDICO
_________________________________________________ en _______________________,
programas financiadas por el gobierno federal.
Soy por lo menos 21 años de la edad y nací: ________________________.
le expliqué al individuo de lo que se trata la operación conocida como
____________________________________________, el hecho de la esterilización
18. Nombre del mie,bro
19. Fecha del procedimiento
Yo, ___________________________________________, por este medio de
3. Fecha de nacimiento
es final e irreversible, y los malestares, los riesgos, y las ventajas
Consentimiento, eligo de mi propia libertad ser esterilizado por
asociadas con él.
20. El tipo de procedimiento
___________________________________________ por el metodo
4. Nombre de la voluntad
Aconsejé al individuo que fuera esterilizado que los métodos
conocido como ______________________________________________. Mi
alternativos anticonceptivos están disponibles que son temporales. Le
expliqué que la esterilización es diferente porque es permanente.
5. El método del abastecedor o de la clínica del cuidado médico
consentimiento expira 180 días a partir de la fecha de mi firma abajo.
Le informé al individuo que se esterilizará que el consentimiento
También consiento al lanzamiento de esta forma y de otros
6. El tipo de procedimiento
del miembro puede ser retirado en cualquier momento y que no
expedientes médicos sobre la operación a los representantes de los
perderá el miembro ningunos servicios médicos o ventajas
E.E.U.U. Departamento de los servicios de salud y humanos, o empleados
proporcionados por los fondos federales.
de los programas o de los proyectos financiados por el departamento
Al mejor de mi conocimiento y creencia, el individuo que se esterilizará
pero solamente para determinarse si las leyes federales fueron
es por lo menos 21 años que parece ser mentalmente competente. El
observados.
miembro con conocimiento ha solicitado voluntariamente ser
He recibido una copia de esta forma.
esterilizado y parece entender las consecuencias del procedimiento.
_________________________________________________
_____________________
(Instrucciones para el uso del párrafo final alternativo: Utilice el
primer párrafo abajo excepto en el caso de entrega prematura o de una
Le solicitan proveer la información siguiente, pero no se requiere
operación de emergencia donde la esterilización se realiza menos de 30
7. Firma del miembro
8. Fecha de la firma
días después de la fecha de la firma del individuo en la forma del
: (9.
Hispano o Latino
Indio Americano o del Natural de Alaska
consentimiento. En esos casos, el segundo párrafo abajo debe ser
DECLARACIÓN de S del INTÉRPRETE de la pertenencia étnica y de la raza)'
Pertenencia étnica:
Raza:
No Hispano o Latino
Asiático
utilizado. Marque el párrafo que no se utiliza.)
Negro o Africano Americano
(1) Por lo menos 30 días han pasado entre la fecha en que el individuo
Hawaiano o Otro Pacífico del Isleño
firmo esta forma del consentimiento y la fecha en que el procedimiento de
Blanco
la esterilización fue realizada.
21.
(2) La esterilización fue realizada menos de 30 días pero más de 72
horas después de la fecha de la firma del individuo en esta forma del
Si proporcionan un intérprete para asistir al individuo que se esterilizará:
consentimiento debido a las circunstancias siguientes (marque la caja
21.
DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE
He traducido la información y el consejo presentado oralmente al
aplicable y completa la información solicitada):
individuo que se esterilizará por la persona que obtenía este
a. Entrega prematura. Fecha de la entrega prevista: _____________
consentimiento. Le he leído al miembro esta forma del consentimiento
b. Cirugía abdominal de la emergencia (describa las circunstancias):
_____________________________________________________________________
en ____________________________ y explicado su contenido al miembro.
_____________________________________________________________________
Al mejor de mi conocimiento y creencia, el miembro ha entendido
esta explicación.
10. Lengua
_______________________________________________
__________________
_________________________________________________
______________________
11. Firma del intérprete
12. Fecha de la DECLARACIÓN
22. Firma de la persona que realizó procedimiento
23. Fecha de la firma
Revisado: 06/2016
Si el nombre de un médico individual se enumera en el campo 5 (más bien que un grupo o un nombre de la clínica) y el nombre de ese médico es
diferente de la firma en el campo 22, éste es porque:
Un distinto médico estaba en llamada a la hora del procedimiento
24.
Un distinto médico de la misma práctica realizó el procedimiento
Otro (explique por favor: Declaración _____________________________________________________________________________________________________________________________
Federal del Acto de la Reducción del Papeleo
(No de OMB. 0937-0166)
Una agencia federal puede conducir o no patrocinar, y no requieren a una persona responder a, una colección de información a menos que exhiba el
número actualmente válido del control de OMB. La carga de divulgación pública para esta colección de información variará; sin embargo, estimamos
un promedio de una hora por respuesta, incluyendo para repasar instrucciones, recopilar y mantener los datos necesarios, y divulgar la información.
Envíe cualquier comentario con respecto la estimación de la carga o a cualquier otro aspecto de esta colección de información al oficial de separación
de los informes del OS, edificio del sitio 503 HHH de ASBTF/Budget, avenida de la independencia 200, interruptor, Washington, dc 20201.
Los respondedores deben ser informados a que la colección de información solicitada en esta forma es autorizada por la parte 50, subpart B de 42
CFR, referente a la esterilización de personas en programas federal asistidos de la salud pública. El propósito de solicitar esta información es
asegurarse de que los individuos que solicitan la esterilización reciben la información con respecto los riesgos, las ventajas y a las consecuencias, y
asegurar el consentimiento voluntario e informado de todas las personas que experimentan procedimientos de la esterilización en programas federal
asistidos de la salud pública. Aunque no están requeridos, solicitan los respondedores proveer la información sobre su raza y pertenencia étnica. La
falta de proporcionar la otra información solicitada en esta forma del consentimiento, y de firmar esta forma del consentimiento, puede dar lugar a
una inhabilidad de recibir los procedimientos de la esterilización financiados con programas federal asistidos de la salud pública.
Toda la información en cuanto a hechos personales y circunstancias obtenidos a través de esta forma será llevada a cabo confidencial, y no divulgada
sin el consentimiento del individuo, conforme a ningunas regulaciones aplicables del secreto.
Revisado: 06/2016
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