Formulario HSMV71120 "Certificacion De Direccion" - Florida (Spanish)

Form HSMV71120 or the "Certificacion De Direccion" is a form issued by the Florida Department of Highway Safety and Motor Vehicles.

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DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES
DIVISION OF MOTORIST SERVICES
2900 Apalachee Parkway
Neil Kirkman Building - Tallahassee, FL 32399
C E R T I F I C A C I Ó N D E D I R E C C I Ó N
Fecha
Yo por este medio certifico que:
Nombre
(Primer)
(Segundo)
(Apellido)
Fecha de nacimiento
Esta residiendo / reside conmigo en:
Calle, Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
CONDICIONES SPECIALES
Certificación Personal
Excarcelado**
Desamparado*
Otra_____________
Firma del residente
Nombre del residente en letra de molde
Fecha
INSTRUCTIONES
Un formulario de Certificación de Dirección completo y firmado por el cliente es aceptado como prueba de
dirección residencial, si está acompañado de lo siguiente:
o Una prueba de dirección residencial con el nombre del cliente o:
o Una prueba de dirección residencial con el nombre de la persona con la cual reside. ***
* Clientes desamparados pueden presentar una carta del albergue de refugio que incluya el nombre del cliente, la
del representante de la agencia de asistencia pública, junto con el formulario de Certificación de Dirección
completo.
** Clientes excarcelados pueden presentare una carta de verificación de Dirección Residencial del
Departamento Correccional (con una Tarjeta de Identificación de Excarcelado y el Certificado de Liberación)
junto con el formulario de Certificación de Dirección completo.
*** La lista de documentos que pueden servir como prueba de dirección residencial
está disponible en español en www.ReunaVengaObtenga.com.
HSMV 71120 (Rev 04/13)
DEPARTMENT OF HIGHWAY SAFETY AND MOTOR VEHICLES
DIVISION OF MOTORIST SERVICES
2900 Apalachee Parkway
Neil Kirkman Building - Tallahassee, FL 32399
C E R T I F I C A C I Ó N D E D I R E C C I Ó N
Fecha
Yo por este medio certifico que:
Nombre
(Primer)
(Segundo)
(Apellido)
Fecha de nacimiento
Esta residiendo / reside conmigo en:
Calle, Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
CONDICIONES SPECIALES
Certificación Personal
Excarcelado**
Desamparado*
Otra_____________
Firma del residente
Nombre del residente en letra de molde
Fecha
INSTRUCTIONES
Un formulario de Certificación de Dirección completo y firmado por el cliente es aceptado como prueba de
dirección residencial, si está acompañado de lo siguiente:
o Una prueba de dirección residencial con el nombre del cliente o:
o Una prueba de dirección residencial con el nombre de la persona con la cual reside. ***
* Clientes desamparados pueden presentar una carta del albergue de refugio que incluya el nombre del cliente, la
del representante de la agencia de asistencia pública, junto con el formulario de Certificación de Dirección
completo.
** Clientes excarcelados pueden presentare una carta de verificación de Dirección Residencial del
Departamento Correccional (con una Tarjeta de Identificación de Excarcelado y el Certificado de Liberación)
junto con el formulario de Certificación de Dirección completo.
*** La lista de documentos que pueden servir como prueba de dirección residencial
está disponible en español en www.ReunaVengaObtenga.com.
HSMV 71120 (Rev 04/13)
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