Formulario DHCS9120 "Declaracion De Informe - Medico De Diagnostico" - California (Spanish)

Qué es Formulario DHCS9120?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2011;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DHCS9120 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario DHCS9120 "Declaracion De Informe - Medico De Diagnostico" - California (Spanish)

1386 times
Rate (4.5 / 5) 97 votes
Estado de California – Entidad de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud
Programa de Pago de Primas de Seguro de Salud
(Health Insurance Premium Payment, HIPP)
DECLARACIÓN DE INFORME
MÉDICO DE DIAGNÓSTICO
DÍGANOS SOBRE SU(S) TRASTORNO(S) MÉDICO(S) (requerido)
Complete todos los ítems. Los formularios incompletos se devolverán y, por lo tanto, la obtención de
beneficios HIPP demorará más tiempo. Adjunte un formulario de Declaración de Informe Médico
separado para cada miembro de su familia que figure en su póliza de seguro médico y que tenga un
trastorno médico.
El/la solicitante/beneficiario(a) o el padre/tutor que actúe en nombre del/de la beneficiario(a) del
Programa HIPP debe completar la información requerida en las PARTES A y B antes de entregar el
formulario al médico para que complete las PARTES C y D.
PARTE A: Información sobre el/la solicitante/beneficiario(a)
NOMBRE (apellido, primer nombre, segundo nombre):
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
DE CASO HIPP:
DIRECCIÓN (calle y número, ciudad, estado, código postal):
TELÉFONO DURANTE EL DÍA:
FECHA DE NACIMIENTO:
(
)
PARTE B: Autorización
Por la presente autorizo al médico que me atiende, _______________________________________,
a que entregue y revele todos los datos que tenga sobre mi trastorno médico y a que permita
inspección, y proporcione copias, de todos los datos médicos relativos a mi trastorno médico que
tenga en su control, con la excepción de los apuntes de psicoterapia. Esta autorización no autoriza la
entrega de apuntes de psicoterapia. Esta información se usará para determinar si soy elegible para el
programa HIPP. Esta autorización será válida hasta que ocurra el segundo de los siguientes: un (1)
año a partir de la fecha en que la firme o hasta que deje de ser elegible para el programa HIPP.
Acuerdo que una fotocopia de esta autorización será tan válida como un original. Entiendo que si no
firmo esta autorización o que si la revoco o modifico, es posible que el HIPP no pueda determinar mi
elegibilidad para el programa y que mi solicitud sea rechazada o que mi elegibilidad sea finalizada.
Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito, excepto si el Departamento de Servicios de
Atención de la Salud o el rograma HIPP ya tomaron una medida basándose en esta autorización o si
la autorización es una condición para obtener cobertura de seguro y la compañía de seguros tiene
derecho a disputar la póliza o un reclamo de conformidad con la póliza.
Entiendo además que el programa HIPP mantendrá confidencial toda la información que se
proporcione de conformidad con esta autorización y que la información se usará únicamente para
determinar mi elegibilidad para el programa HIPP.
______________________________________________________
_______________________________
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE/BENEFICIARIO(A) DEL HIPP O DEL PADRE/TUTOR
FECHA EN QUE SE FIRMÓ
______________________________________________________________________
_________________________________________
ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DEL/DE LA SOLICITANTE/
RELACIÓN CON EL/LA SOLICITANTE/
BENEFICIARIO(A) DE HIPP O DEL PADRE/TUTOR
BENEFICIARIO(A)
DHCS 9120 (Rev. 3/11) – Spanish
Página 1 of 2
Estado de California – Entidad de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud
Programa de Pago de Primas de Seguro de Salud
(Health Insurance Premium Payment, HIPP)
DECLARACIÓN DE INFORME
MÉDICO DE DIAGNÓSTICO
DÍGANOS SOBRE SU(S) TRASTORNO(S) MÉDICO(S) (requerido)
Complete todos los ítems. Los formularios incompletos se devolverán y, por lo tanto, la obtención de
beneficios HIPP demorará más tiempo. Adjunte un formulario de Declaración de Informe Médico
separado para cada miembro de su familia que figure en su póliza de seguro médico y que tenga un
trastorno médico.
El/la solicitante/beneficiario(a) o el padre/tutor que actúe en nombre del/de la beneficiario(a) del
Programa HIPP debe completar la información requerida en las PARTES A y B antes de entregar el
formulario al médico para que complete las PARTES C y D.
PARTE A: Información sobre el/la solicitante/beneficiario(a)
NOMBRE (apellido, primer nombre, segundo nombre):
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
DE CASO HIPP:
DIRECCIÓN (calle y número, ciudad, estado, código postal):
TELÉFONO DURANTE EL DÍA:
FECHA DE NACIMIENTO:
(
)
PARTE B: Autorización
Por la presente autorizo al médico que me atiende, _______________________________________,
a que entregue y revele todos los datos que tenga sobre mi trastorno médico y a que permita
inspección, y proporcione copias, de todos los datos médicos relativos a mi trastorno médico que
tenga en su control, con la excepción de los apuntes de psicoterapia. Esta autorización no autoriza la
entrega de apuntes de psicoterapia. Esta información se usará para determinar si soy elegible para el
programa HIPP. Esta autorización será válida hasta que ocurra el segundo de los siguientes: un (1)
año a partir de la fecha en que la firme o hasta que deje de ser elegible para el programa HIPP.
Acuerdo que una fotocopia de esta autorización será tan válida como un original. Entiendo que si no
firmo esta autorización o que si la revoco o modifico, es posible que el HIPP no pueda determinar mi
elegibilidad para el programa y que mi solicitud sea rechazada o que mi elegibilidad sea finalizada.
Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito, excepto si el Departamento de Servicios de
Atención de la Salud o el rograma HIPP ya tomaron una medida basándose en esta autorización o si
la autorización es una condición para obtener cobertura de seguro y la compañía de seguros tiene
derecho a disputar la póliza o un reclamo de conformidad con la póliza.
Entiendo además que el programa HIPP mantendrá confidencial toda la información que se
proporcione de conformidad con esta autorización y que la información se usará únicamente para
determinar mi elegibilidad para el programa HIPP.
______________________________________________________
_______________________________
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE/BENEFICIARIO(A) DEL HIPP O DEL PADRE/TUTOR
FECHA EN QUE SE FIRMÓ
______________________________________________________________________
_________________________________________
ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DEL/DE LA SOLICITANTE/
RELACIÓN CON EL/LA SOLICITANTE/
BENEFICIARIO(A) DE HIPP O DEL PADRE/TUTOR
BENEFICIARIO(A)
DHCS 9120 (Rev. 3/11) – Spanish
Página 1 of 2
Estado de California – Entidad de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud
Programa de Pago de Primas de Seguro de Salud
(Health Insurance Premium Payment, HIPP)
DECLARACIÓN DE INFORME
MÉDICO DE DIAGNÓSTICO
EL MÉDICO A CARGO DEBE COMPLETAR TODA LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN LAS PARTES C Y D
Todas las respuestas deben ser legibles.
Por favor NO envíe en este momento información copiada directamente
de los datos médicos del paciente.
PARTE C: Declaración de informe médico de diagnóstico
INFORME MÉDICO DE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
(requerido):
Código ICD, Primario
Código(s) ICD adicional(es):
(requerido):
SÍRVASE NOTAR:
Para el retraso mental, indique si es leve O moderado a profundo.
Para la diabetes, indique si es o no insulinodependiente.
Para las intervenciones quirúrgicas, indique la fecha de cada intervención.
PARTE D: Certificación del trastorno médico
Certifico que, basándome en mi examen del/la paciente, los enunciados que anteceden describen el estado
médico del/de la paciente y que soy un/una_____________________________, _____________________________
(tipo de médico)
(especialización, si corresponde)
autorizado(a) a ejercer por el estado de ____________________________.
FIRMA DEL MÉDICO:
FECHA:
NOMBRE DEL MÉDICO (como figura en la licencia, en letra de molde):
NÚMERO DE LICENCIA DEL ESTADO:
NÚMERO DE TELÉFONO:
NÚMERO DE FAX:
(
)
(
)
DIRECCIÓN (calle y número, ciudad, estado, código postal):
De conformidad con las disposiciones de la Sección 14100.2 del Código de Bienestar e Instituciones de California, toda la información
que se reúne se considera confidencial y sólo se revela en la medida en que es necesario hacerlo para los fines de la adminis tración
del programa Medi-Cal. De conformidad con las disposiciones de la Ley Federal de Privacidad, esta autorización se puede revocar.
La información revelada puede estar sujeta a nueva revelación del DHCS y a dejar de estar protegida por la Ley Federal de Privacidad.
Esta autorización es válida por un (1) año a partir de la fecha en que se firma.
DHCS 9120 (Rev. 3/11) – Spanish
Página 2 of 2
Page of 2