"Dmh Privacy Notice Acknowledgement Form" - Massachusetts (Chinese)

This "Dmh Privacy Notice Acknowledgement Form" is a document issued by the Massachusetts Department of Mental Health specifically for Massachusetts residents with its latest version released on April 14, 2003.

Download the up-to-date fillable PDF by clicking the link below or find it on the forms website of the Massachusetts Department of Mental Health.

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馬薩諸塞州
心理衛生廳
隱私保密程序通知確認表格
姓名:
_____________________
DMH ID#
_____________
辦事機構/服務現場/計劃:
____________________________
我收到一份心理衛生廳隱私保密程序通知(第
版,生效日期:
__
_______
簽名:
日期:
_________________________
___________
當事人或其擁有法定權力作出醫療保健決定的私人代表
如果由私人代表簽名:
端正書寫姓名:_____________________ 關係:___________
(父母、監護人等)
證人:_________________________ 日期:__________
如果當事人有一位擁有法定權力代表當事人作出醫療保健決定的私人代表,通知必須發給該私人
如果當事人或其私人代表不在上面簽名,職員必須註明甚麼時
代表並要求該代表予以確認。
候及怎樣將通知交給當事人,為甚麼得不到確認,做過甚麼努力來獲得確認。
將隱私保密程序通知交給當事人的日期:
__________
當面
!
日期
郵寄
!
電子郵件
當事人或其私人代表不簽署本表格的原因:
!
其他___________
!
當事人或其私人代表選擇不簽名
!
一次
當事人或其私人代表在職員作了不止
嘗試之後沒有回應
!
電子郵件收訖核實
!
其他______________________________________
!
真誠的努力:
職員做過以下真誠的努力來獲得當事人或(適用的話)其私人代表的簽名。請詳細
記錄(例如:日期、時間、跟誰談話及嘗試結果)為了獲得簽名而作出的努力。必須作出不止
嘗試。
當面說明____________________________________
!
電話聯絡____________________________________
!
郵寄______________________________________
!
電子郵件____________________________________
!
其他______________________________________
!
職員簽名:
職稱:
_____________________
___________
端正書寫姓名:
_____________________
日期:
_____________________
根據心理衛生廳隱私手冊的規定,本表格必須在有關檔案裡保存至少六年。
DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03)
Chinese
馬薩諸塞州
心理衛生廳
隱私保密程序通知確認表格
姓名:
_____________________
DMH ID#
_____________
辦事機構/服務現場/計劃:
____________________________
我收到一份心理衛生廳隱私保密程序通知(第
版,生效日期:
__
_______
簽名:
日期:
_________________________
___________
當事人或其擁有法定權力作出醫療保健決定的私人代表
如果由私人代表簽名:
端正書寫姓名:_____________________ 關係:___________
(父母、監護人等)
證人:_________________________ 日期:__________
如果當事人有一位擁有法定權力代表當事人作出醫療保健決定的私人代表,通知必須發給該私人
如果當事人或其私人代表不在上面簽名,職員必須註明甚麼時
代表並要求該代表予以確認。
候及怎樣將通知交給當事人,為甚麼得不到確認,做過甚麼努力來獲得確認。
將隱私保密程序通知交給當事人的日期:
__________
當面
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日期
郵寄
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電子郵件
當事人或其私人代表不簽署本表格的原因:
!
其他___________
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當事人或其私人代表選擇不簽名
!
一次
當事人或其私人代表在職員作了不止
嘗試之後沒有回應
!
電子郵件收訖核實
!
其他______________________________________
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真誠的努力:
職員做過以下真誠的努力來獲得當事人或(適用的話)其私人代表的簽名。請詳細
記錄(例如:日期、時間、跟誰談話及嘗試結果)為了獲得簽名而作出的努力。必須作出不止
嘗試。
當面說明____________________________________
!
電話聯絡____________________________________
!
郵寄______________________________________
!
電子郵件____________________________________
!
其他______________________________________
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職員簽名:
職稱:
_____________________
___________
端正書寫姓名:
_____________________
日期:
_____________________
根據心理衛生廳隱私手冊的規定,本表格必須在有關檔案裡保存至少六年。
DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03)
Chinese