Form CCL027-SPA "Authorization for Dispensing Medications to Children and Youth Long-Term Medications (Prescription and Non-prescription)" - Kansas (English/Spanish)

What Is Form CCL027-SPA?

This is a legal form that was released by the Kansas Department of Health & Environment - a government authority operating within Kansas. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2003;
  • The latest edition provided by the Kansas Department of Health & Environment;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form CCL027-SPA by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Kansas Department of Health & Environment.

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CCL 027-SPA
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 9/2003
Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Bureau of Child Care and Health Facilities
Oficina de Cuidado de Niños e Instituciones de Salud
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612-1274
Phone: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Teléfono: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Website:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Sitio Web:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Authorization for Dispensing Medications to Children and Youth
Long-Term Medications (Prescription and Non-Prescription)
Autorización para Administrar Medicamentos a Niños y Jóvenes
Medicamentos de Largo Plazo (De Venta Bajo Receta Médica y de Venta Libre)
Prescription medications must be in their original containers labeled with the child’s or youth’s first and last name, the date the prescription was
filled, the name of the licensed physician or licensed nurse practitioner who wrote the prescription, the expiration date of the medication, and
specific and legible instructions for administration and storage of the medication. Administer the medication according to the instructions. Non-
prescription medications can be given by permission and direction from the parent, guardian or legal custodian based on general advice received
from the child’s or youth’s physician. Administer nonprescription medication from the original container labeled with the first and last name of the
child or youth and according to the instructions of the label. A record of administration must be kept.
Los medicamentos de venta bajo receta médica deben estar en sus frascos originales, etiquetados con el primer nombre y apellido del niño(a) o
joven, la fecha en que la receta fue emitida, el nombre del médico o enfermera profesional que escribió la receta médica, la fecha de vencimiento
del medicamento y las instrucciones específicas y legibles para el suministro y almacenamiento del medicamento. Administre el medicamento
conforme a las instrucciones. Los Medicamentos de venta libre pueden ser administrados con el permiso y bajo la dirección del padre, tutor o
guardián legal del niño(a), con las instrucciones del médico del niño o joven. Administre Medicamentos de venta libre del frasco original, el cual
debe tener el primer nombre y apellido del niño o joven, conforme a las instrucciones de la etiqueta.
Se debe mantener un registro sobre la
administración del medicamento.
_________________________________________________________________________________________________________________________________
First and Last Name of Child or Youth
Primer Nombre y Apellido del Niño(a) o Joven
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Name of Medication (only one medication per authorization)
Prescription?
Non Prescription?
Nombre del Medicamento (únicamente un medicamento por autorización)
¿De venta bajo receta médica?
¿De venta libre?
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Reason for Medication
Razón por la cual se administra el Medicamento
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Dose
Time to be Given
Start Date
Stop Date**
Dosis
Intérvalos de Administración
Fecha de Primera Dosis
Fecha Última Dosis**
________________________________________________________________________________________________________________________________
Name of Licensed Physician or Nurse Practitioner prescribing the medication
Phone # of Health Care Provider
Nombre del Médico / o Enfermera(o) Profesional que está recetando el medicamento.
# Teléfono de Proveedor de Cuidado de Salud
I allow the above medication to be given to my child or youth by the child care provider/ staff member or school age program staff member.
Autorizo que el medicamento cuyo nombre aparece arriba sea administrado a mi hijo(a) o joven por el proveedor de cuidado de niños/ empleado, o por el empleado
del Programa de Guardería para niños de Edad Escolar.
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Parent’s Signature
Date Signed
Firma del Padre/Madre
Fecha de Firma
**Stop date not to exceed one year from the start date. A new authorization is to be completed any time the medication, dosage, times to be given, or instructions
from the parent or health care provider change from the information included on this form. Additional copies of this form may be attached to this page if more space
is needed to record the administration of the medication for up to one year if there are no changes in instructions. Above information must be completed on each
page but the parent’s signature is required only once per year.
** La Fecha de la Última Dosis no debe extenderse más de 1 año a partir de la fecha de la primera dosis. Se debe completar una nueva autorización cada vez que se
genere algún cambio en el medicamento, la dosis, los intervalos de administración de la dosis o las instrucciones del padre o del proveedor de cuidado de salud, que
difiera de la información incluida en este formulario. Copias adicionales de este formulario pueden ser adjuntadas a esta página si necesita más espacio para registrar
la administración del medicamento hasta por un año si no surgen cambios en las instrucciones. La información anterior debe ser llenada en cada formulario, pero la
firma del padre/madre se requiere únicamente una vez por año.
CCL 027-SPA
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 9/2003
Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Bureau of Child Care and Health Facilities
Oficina de Cuidado de Niños e Instituciones de Salud
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612-1274
Phone: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Teléfono: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Website:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Sitio Web:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Authorization for Dispensing Medications to Children and Youth
Long-Term Medications (Prescription and Non-Prescription)
Autorización para Administrar Medicamentos a Niños y Jóvenes
Medicamentos de Largo Plazo (De Venta Bajo Receta Médica y de Venta Libre)
Prescription medications must be in their original containers labeled with the child’s or youth’s first and last name, the date the prescription was
filled, the name of the licensed physician or licensed nurse practitioner who wrote the prescription, the expiration date of the medication, and
specific and legible instructions for administration and storage of the medication. Administer the medication according to the instructions. Non-
prescription medications can be given by permission and direction from the parent, guardian or legal custodian based on general advice received
from the child’s or youth’s physician. Administer nonprescription medication from the original container labeled with the first and last name of the
child or youth and according to the instructions of the label. A record of administration must be kept.
Los medicamentos de venta bajo receta médica deben estar en sus frascos originales, etiquetados con el primer nombre y apellido del niño(a) o
joven, la fecha en que la receta fue emitida, el nombre del médico o enfermera profesional que escribió la receta médica, la fecha de vencimiento
del medicamento y las instrucciones específicas y legibles para el suministro y almacenamiento del medicamento. Administre el medicamento
conforme a las instrucciones. Los Medicamentos de venta libre pueden ser administrados con el permiso y bajo la dirección del padre, tutor o
guardián legal del niño(a), con las instrucciones del médico del niño o joven. Administre Medicamentos de venta libre del frasco original, el cual
debe tener el primer nombre y apellido del niño o joven, conforme a las instrucciones de la etiqueta.
Se debe mantener un registro sobre la
administración del medicamento.
_________________________________________________________________________________________________________________________________
First and Last Name of Child or Youth
Primer Nombre y Apellido del Niño(a) o Joven
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Name of Medication (only one medication per authorization)
Prescription?
Non Prescription?
Nombre del Medicamento (únicamente un medicamento por autorización)
¿De venta bajo receta médica?
¿De venta libre?
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Reason for Medication
Razón por la cual se administra el Medicamento
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Dose
Time to be Given
Start Date
Stop Date**
Dosis
Intérvalos de Administración
Fecha de Primera Dosis
Fecha Última Dosis**
________________________________________________________________________________________________________________________________
Name of Licensed Physician or Nurse Practitioner prescribing the medication
Phone # of Health Care Provider
Nombre del Médico / o Enfermera(o) Profesional que está recetando el medicamento.
# Teléfono de Proveedor de Cuidado de Salud
I allow the above medication to be given to my child or youth by the child care provider/ staff member or school age program staff member.
Autorizo que el medicamento cuyo nombre aparece arriba sea administrado a mi hijo(a) o joven por el proveedor de cuidado de niños/ empleado, o por el empleado
del Programa de Guardería para niños de Edad Escolar.
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Parent’s Signature
Date Signed
Firma del Padre/Madre
Fecha de Firma
**Stop date not to exceed one year from the start date. A new authorization is to be completed any time the medication, dosage, times to be given, or instructions
from the parent or health care provider change from the information included on this form. Additional copies of this form may be attached to this page if more space
is needed to record the administration of the medication for up to one year if there are no changes in instructions. Above information must be completed on each
page but the parent’s signature is required only once per year.
** La Fecha de la Última Dosis no debe extenderse más de 1 año a partir de la fecha de la primera dosis. Se debe completar una nueva autorización cada vez que se
genere algún cambio en el medicamento, la dosis, los intervalos de administración de la dosis o las instrucciones del padre o del proveedor de cuidado de salud, que
difiera de la información incluida en este formulario. Copias adicionales de este formulario pueden ser adjuntadas a esta página si necesita más espacio para registrar
la administración del medicamento hasta por un año si no surgen cambios en las instrucciones. La información anterior debe ser llenada en cada formulario, pero la
firma del padre/madre se requiere únicamente una vez por año.
THIS FORM IS TO BE USED TO DOCUMENT ADMINISTRATION OF ONLY THE MEDICATION IDENTIFIED ABOVE. Provider
or staff member to note any comments or remarks about the child’s or youth’s appearance on the back of this form.
ESTE FORMULARIO SE DEBE UTILIZAR PARA DOCUMENTAR ÚNICAMENTE LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO
ARRIBA IDENTIFICADO. El proveedor o empleado debe anotar cualquier comentario u observación acerca de la apariencia del niño(a)
o joven al dorso de este formulario.
Date
Date
Date
mm/dd/yy
Time
*Initials
mm/dd/yy
Time
*Initials
mm/dd/yy
Time
*Initials
Fecha
Hora
*Iniciales
Fecha
Hora
*Iniciales
Fecha
Hora
*Iniciales
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Each person administering medication is to sign below and identify initials used above.
Cada persona que administre medicamentos debe firmar a continuación e identificar las iniciales utilizadas arriba.
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
Note Form
Tabla para Anotaciones
Date
Additional comments about the incident or other related incidents, including comments or remarks about the child’s or
Fecha
youth’s appearance and/or condition.
Comentarios adicionales sobre el incidente u otros incidentes relacionados, incluyendo comentarios u observaciones sobre la
apariencia y/o condición del niño o joven.
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