Form CCL026-SPA "Authorization for Dispensing Medications to Children or Youth Short-Term Medications (Prescription and Non-prescription)" - Kansas (English/Spanish)

What Is Form CCL026-SPA?

This is a legal form that was released by the Kansas Department of Health & Environment - a government authority operating within Kansas. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2003;
  • The latest edition provided by the Kansas Department of Health & Environment;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form CCL026-SPA by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Kansas Department of Health & Environment.

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CCL 026-SPA
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 9/2003
Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Bureau of Child Care and Health Facilities
Oficina de Cuidado de Niños e Instituciones de Salud
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612-1274
Phone: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Teléfono: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Website:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Sitio Web:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Authorization for Dispensing Medications to Children or Youth
Short-Term Medications (Prescription and Non-Prescription)
Autorización para Administrar Medicamentos a Niños o Jóvenes
Medicamentos de Corto Plazo (De Venta Bajo Receta Médica y De Venta Libre)
Prescription medications must be in their original containers labeled with the child’s or youth’s first and last name, the date the prescription was
filled, the name of the licensed physician or licensed nurse practitioner who wrote the prescription, the expiration date of the medication, and specific
and legible instructions for administration and storage of the medication. Administer the medication according to the instructions. Non-prescription
medications can be given by permission and direction from the parent, guardian or legal custodian based on general advice received from the child’s
or youth’s physician. Administer nonprescription medication from the original container labeled with the first and last name of the child or youth and
according to the instructions of the label. A record of administration must be kept.
Los medicamentos de venta bajo receta médica deben estar en sus frascos originales, con el primer nombre y apellido del niño(a) o joven, la fecha en
que la receta médica fue emitida, el nombre del médico o la enfermera(o) profesional que escribió la receta, la fecha de vencimiento del medicamento
y las instrucciones específicas y legibles para el suministro y almacenamiento del medicamento. Administre el medicamento conforme a las
instrucciones. Los Medicamentos de Venta Libre pueden ser administrados con el permiso y bajo la dirección del padre, tutor o guardián legal del
niño(a), con las instrucciones del médico del niño o joven. Administre Medicamentos de Venta Libre del frasco original, el cual debe el primer
nombre y apellido del niño o joven, conforme a las instrucciones de la etiqueta.
Se debe mantener un registro sobre la administración del
medicamento.
Medication #1
Medication #2
Medicamento #1
Medicamento #2
_____________________________________________________
_____________________________________________________
First and Last Name of Child or Youth
First and Last Name of Child or Youth
Primer Nombre y Apellido del Niño(a) o Joven
Primer Nombre y Apellido del Niño o Joven
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Name of Medication
Name of Medication
Nombre del Medicamento
Nombre del Medicamento
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Reason for Medication
Reason for Medication
Razón por la cual se administra el Medicamento
Razón por la cual se administra el Medicamento
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Dose
Time to be Given
Stop Date
Dose
Time to be Given
Stop Date
Dosis
Intérvalos de Administración Fecha Última Dosis
Dosis
Intérvalos de Administración Fecha Última Dosis
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Name of Licensed Physician/Nurse Practitioner prescribing the medication
Name of Licensed Physician/Nurse Practitioner prescribing the medication
Nombre del Médico / Enfermera(o) Profesional que está recetando el
Nombre del Médico/ Enfermera (o) Profesional que está recetando el
medicamento.
medicamento.
(________)___________________________________________
(________)___________________________________________
Phone number of Health Care Provider
Phone number of Health Care Provider
Número Telefónico del Proveedor de Cuidado de Salud
Número Telefónico del Proveedor de Cuidado de Salud
I allow the above medication to be given to my child or youth by the child
I allow the above medication to be given to my child or youth by the child care
care provider/ staff member or school age program staff member.
provider/ staff member or school age program staff member.
Autorizo que el medicamento cuyo nombre aparece arriba sea administrado
Autorizo que el medicamento cuyo nombre aparece arriba sea administrado a
a mi hijo(a) o joven por el proveedor de cuidado de niños/ empleado, o por
mi hijo(a) o joven por el proveedor de cuidado de niños/ empleado, o por el
el empleado del Programa de Guardería para niños de Edad Escolar.
empleado del Programa de Guardería para niños de Edad Escolar.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Parent’s Signature
Date
Parent’s Signature
Date
Firma del Padre/Madre
Fecha
Firma del Padre/Madre
Fecha
CCL 026-SPA
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 9/2003
Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Bureau of Child Care and Health Facilities
Oficina de Cuidado de Niños e Instituciones de Salud
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612-1274
Phone: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Teléfono: 785 - 296-1270 Fax: 785- 296-0803
Website:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Sitio Web:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Authorization for Dispensing Medications to Children or Youth
Short-Term Medications (Prescription and Non-Prescription)
Autorización para Administrar Medicamentos a Niños o Jóvenes
Medicamentos de Corto Plazo (De Venta Bajo Receta Médica y De Venta Libre)
Prescription medications must be in their original containers labeled with the child’s or youth’s first and last name, the date the prescription was
filled, the name of the licensed physician or licensed nurse practitioner who wrote the prescription, the expiration date of the medication, and specific
and legible instructions for administration and storage of the medication. Administer the medication according to the instructions. Non-prescription
medications can be given by permission and direction from the parent, guardian or legal custodian based on general advice received from the child’s
or youth’s physician. Administer nonprescription medication from the original container labeled with the first and last name of the child or youth and
according to the instructions of the label. A record of administration must be kept.
Los medicamentos de venta bajo receta médica deben estar en sus frascos originales, con el primer nombre y apellido del niño(a) o joven, la fecha en
que la receta médica fue emitida, el nombre del médico o la enfermera(o) profesional que escribió la receta, la fecha de vencimiento del medicamento
y las instrucciones específicas y legibles para el suministro y almacenamiento del medicamento. Administre el medicamento conforme a las
instrucciones. Los Medicamentos de Venta Libre pueden ser administrados con el permiso y bajo la dirección del padre, tutor o guardián legal del
niño(a), con las instrucciones del médico del niño o joven. Administre Medicamentos de Venta Libre del frasco original, el cual debe el primer
nombre y apellido del niño o joven, conforme a las instrucciones de la etiqueta.
Se debe mantener un registro sobre la administración del
medicamento.
Medication #1
Medication #2
Medicamento #1
Medicamento #2
_____________________________________________________
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First and Last Name of Child or Youth
First and Last Name of Child or Youth
Primer Nombre y Apellido del Niño(a) o Joven
Primer Nombre y Apellido del Niño o Joven
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Name of Medication
Name of Medication
Nombre del Medicamento
Nombre del Medicamento
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Reason for Medication
Reason for Medication
Razón por la cual se administra el Medicamento
Razón por la cual se administra el Medicamento
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Dose
Time to be Given
Stop Date
Dose
Time to be Given
Stop Date
Dosis
Intérvalos de Administración Fecha Última Dosis
Dosis
Intérvalos de Administración Fecha Última Dosis
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Name of Licensed Physician/Nurse Practitioner prescribing the medication
Name of Licensed Physician/Nurse Practitioner prescribing the medication
Nombre del Médico / Enfermera(o) Profesional que está recetando el
Nombre del Médico/ Enfermera (o) Profesional que está recetando el
medicamento.
medicamento.
(________)___________________________________________
(________)___________________________________________
Phone number of Health Care Provider
Phone number of Health Care Provider
Número Telefónico del Proveedor de Cuidado de Salud
Número Telefónico del Proveedor de Cuidado de Salud
I allow the above medication to be given to my child or youth by the child
I allow the above medication to be given to my child or youth by the child care
care provider/ staff member or school age program staff member.
provider/ staff member or school age program staff member.
Autorizo que el medicamento cuyo nombre aparece arriba sea administrado
Autorizo que el medicamento cuyo nombre aparece arriba sea administrado a
a mi hijo(a) o joven por el proveedor de cuidado de niños/ empleado, o por
mi hijo(a) o joven por el proveedor de cuidado de niños/ empleado, o por el
el empleado del Programa de Guardería para niños de Edad Escolar.
empleado del Programa de Guardería para niños de Edad Escolar.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Parent’s Signature
Date
Parent’s Signature
Date
Firma del Padre/Madre
Fecha
Firma del Padre/Madre
Fecha
THIS FORM IS TO BE USED TO DOCUMENT ADMINISTRATION OF ONLY THE MEDICATION(S) IDENTIFIED ABOVE.
Provider or staff member to note any comments or remarks about the child’s or youth’s appearance on the back of this form.
ESTE FORMULARIO SE DEBE UTILIZAR PARA DOCUMENTAR ÚNICAMENTE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS ARRIBA IDENTIFICADOS. El proveedor o empleado debe anotar cualquier comentario u observación acerca de la
apariencia del niño(a) o joven al dorso de este formulario.
Date
Date
Name of Medication Given to Child
Name of Medication Given to Child
mm/dd/yy
Time
*Initials
mm/dd/yy
Time
*Initials
Nombre del Medicamento
Nombre del Medicamento
Fecha
Hora
*Iniciales
Fecha
Hora
*Iniciales
Administrado al Niño
Administrado al Niño
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Each person administering medication is to sign on the back side of this form and identify initials used above.
Cada persona que administre medicamentos debe firmar al dorso de este formulario e identificar las iniciales utilizadas arriba.
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
*Signature of Person Administering Medication
initiating as
*Firma de la Persona que Administra el Medicamento __________________________________________ cuyas iniciales son: ______________
Note Form
Tabla para Anotaciones
Date
Comments about the incident or other related incidents, including remarks about the child’s or youth’s appearance.
Fecha
Comentarios sobre el incidente u otros incidentes relacionados, incluyendo comentarios sobre la apariencia del niño o joven.
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