Form CCL034-SPA "Parental Permission Form for off-Premise Trips" - Kansas (English/Spanish)

What Is Form CCL034-SPA?

This is a legal form that was released by the Kansas Department of Health & Environment - a government authority operating within Kansas. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2003;
  • The latest edition provided by the Kansas Department of Health & Environment;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form CCL034-SPA by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Kansas Department of Health & Environment.

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CCL 034-SPA
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 9/2003
Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Bureau of Child Care and Health Facilities
Oficina de Cuidado de Niños e Instituciones de Salud/
1000 SW Jackson, Suite 200,
Topeka, KS 66612-1274
Phone: (785) 296-1270 Fax: (785) 296-0803
Teléfono: (785) 296-1270 Fax: (785) 296-0803
Website:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Sitio Web:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
PARENTAL PERMISSION FORM FOR OFF-PREMISE TRIPS
FORMULARIO PARA EL PERMISO DE LOS PADRES AUTORIZANDO EXCURSIONES FUERA DE LAS INSTALACIONES
Name of the facility exactly as stated on this license or certificate
Licence/ Certificate #
Nombre de la institución exactamente como aparece en la licencia o
Número de Licencia/ Certificado
certificado
Street Address of the Facility
Ciudad
Código Postal + 4
Condado
Dirección de la Institución
may go to the following locations off the premises with adult supervision:
__________________________________________ puede salir fuera de las instalaciones a los siguientes lugares bajo la supervisión de un adulto:
First and Last Name of Child or Youth
Primer Nombre y Apellido del Niño(a) o Joven
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
CCL 034-SPA
Kansas Department of Health and Environment
Rev. 9/2003
Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Bureau of Child Care and Health Facilities
Oficina de Cuidado de Niños e Instituciones de Salud/
1000 SW Jackson, Suite 200,
Topeka, KS 66612-1274
Phone: (785) 296-1270 Fax: (785) 296-0803
Teléfono: (785) 296-1270 Fax: (785) 296-0803
Website:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
Sitio Web:
www.kdhe.state.ks.us/kidsnet/
PARENTAL PERMISSION FORM FOR OFF-PREMISE TRIPS
FORMULARIO PARA EL PERMISO DE LOS PADRES AUTORIZANDO EXCURSIONES FUERA DE LAS INSTALACIONES
Name of the facility exactly as stated on this license or certificate
Licence/ Certificate #
Nombre de la institución exactamente como aparece en la licencia o
Número de Licencia/ Certificado
certificado
Street Address of the Facility
Ciudad
Código Postal + 4
Condado
Dirección de la Institución
may go to the following locations off the premises with adult supervision:
__________________________________________ puede salir fuera de las instalaciones a los siguientes lugares bajo la supervisión de un adulto:
First and Last Name of Child or Youth
Primer Nombre y Apellido del Niño(a) o Joven
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
FOR SCHOOL AGE CHILDREN AND YOUTH ONLY:
ÚNICAMENTE PARA NIÑOS DE EDAD ESCOLAR O JÓVENES:
I hereby authorize my school age child
Por la presente autorizo a mi hijo de edad escolar ______________________________________________________________________________
First and Last Name of Child or Youth
Birth Date MM/DD/YYYY
Primer Nombre y Apellido del Niño(a) o Joven
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)
to walk to and from the following location(s) without adult supervision:
a caminar desde y hasta el lugar/los lugares indicado(s) a continuación, SIN la supervisión de un adulto:
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
Place
Address
City
By Vehicle
Walk
Lugar
Dirección
Ciudad
En un Vehículo
Caminando
Signature of Parent or Guardian
Date Signed
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha de Firma
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