"Statement of Terminal Condition" - Missouri

Statement of Terminal Condition is a legal document that was released by the Missouri Department of Mental Health - a government authority operating within Missouri.

Form Details:

  • The latest edition currently provided by the Missouri Department of Mental Health;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Missouri Department of Mental Health.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Statement of Terminal Condition" - Missouri

1254 times
Rate (4.7 / 5) 88 votes
STATEMENT OF TERMINAL CONDITION 
________________________________has been under my medical care and has been diagnosed with the 
following terminal condition(s) _____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
It is my professional opinion that the condition is such that death will occur within 6 months or less regardless 
of the application of medical procedure. 
Attending Physician______________________________________________  Date __________________ 
*Contact Number :_______________________________________________________________________ 
Consumer/Legally Responsible Person Request 
In view of the above statement, it is desired that dying not be prolonged by administration of cardiopulmonary 
resuscitation (CPR). 
I understand that my request for a DMRDD contracted provider to comply with a non­hospital DNR order is 
subject to Department approval.  If my request is not accepted, I have the right to appeal the decision and 
have been notified of the appeals process. 
_________________________________________________________  Date_______________________ 
Competent Adult / Legally Responsible Person 
FOR DMH USE ONLY 
authorize / do not authorize 
the application of a non­hospital DNR order in the event cardiac and/or 
pulmonary arrest of the consumer as a result of a terminal condition by a DMRDD contracted/funded 
provider. 
_____________________________________________________ 
Date_____________________ 
Medical Director or Designee 
Comments:  (more information needed, reason denied, etc.) 
REVOCATION of AUTHORIZATION 
I hereby revoke the above request to withhold CPR. 
_________________________________________________________  Date:  ______________________ 
Competent Adult / Legally Responsible Person
STATEMENT OF TERMINAL CONDITION 
________________________________has been under my medical care and has been diagnosed with the 
following terminal condition(s) _____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
It is my professional opinion that the condition is such that death will occur within 6 months or less regardless 
of the application of medical procedure. 
Attending Physician______________________________________________  Date __________________ 
*Contact Number :_______________________________________________________________________ 
Consumer/Legally Responsible Person Request 
In view of the above statement, it is desired that dying not be prolonged by administration of cardiopulmonary 
resuscitation (CPR). 
I understand that my request for a DMRDD contracted provider to comply with a non­hospital DNR order is 
subject to Department approval.  If my request is not accepted, I have the right to appeal the decision and 
have been notified of the appeals process. 
_________________________________________________________  Date_______________________ 
Competent Adult / Legally Responsible Person 
FOR DMH USE ONLY 
authorize / do not authorize 
the application of a non­hospital DNR order in the event cardiac and/or 
pulmonary arrest of the consumer as a result of a terminal condition by a DMRDD contracted/funded 
provider. 
_____________________________________________________ 
Date_____________________ 
Medical Director or Designee 
Comments:  (more information needed, reason denied, etc.) 
REVOCATION of AUTHORIZATION 
I hereby revoke the above request to withhold CPR. 
_________________________________________________________  Date:  ______________________ 
Competent Adult / Legally Responsible Person