Formulario Re4005web "Formulario De Re-evaluacion De Cuidados Para Ninos" - Idaho (Spanish)

Form RE4005WEB is a Idaho Department of Health and Welfare form also known as the "Formulario De Re-evaluacion De Cuidados Para Ninos". The latest edition of the form was released in February 1, 2017 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form RE4005WEB in PDF-format down below or look it up on the Idaho Department of Health and Welfare Forms website.

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FORMULARIO DE RE-EVALUACIÓN DE CUIDADOS PARA NIÑOS
RE400SWeb | REV 2/2017
Utilice este formulario para completar la re-evaluación de elegibilidad de Cuidados para Niños.
• No llene este formulario si tiene en su hogar hijos temporales que a la fecha reciban asistencia de Cuidados para
Niños y que tengan que presentar una re-evaluación. En cambio, contacte a su trabajador(a) social para pedir ayuda.
• Llene este formulario para cualquier otro niño que viva en su hogar y que tenga que presentar una re-evaluación
para la asistencia de Cuidados para Niños.
Como completar este
Utilice la siguiente lista para ayudarle a completar todos los pasos del proceso de re-evaluación de
formulario
Cuidados para Niños. Si no completa todos los pasos, podrían retrasarse o cancelarse sus beneficios.
También puede completar su re-evaluación llamando al Departamento al 1-877-456-1233.
Lista de verificación para la re-evaluación
Completar todas las secciones de este formulario
1. Incluir comprobantes de:
Todos los ingresos
Cambios de proveedor de cuidados de niños
Horario de clases/capacitación
Gastos de manutención para niños por orden judicial
2. Envíe las páginas 2 a 4 al Departamento por medio de:
Correo: Self Reliance Programs - Statewide Application Team
PO Box 83720
Boise, ID 83720-0026
Fax: 1-866-434-8278 (Toll Free)
Email: MyBenefits@dhw.idaho.gov
Lo que puede necesitar
Tenemos que verificar
Ejemplos de cómo puede proporcionar verificación para
cada elemento
proporcionar
• Talones de cheque de los últimos 30 días
Ingresos
• Formulario de verificación de empleo
• Declaración de ingresos de Manutención para Niños
• Terminación de empleo
• Declaraciones de impuestos (trabajadores independientes)
• Cartas de adjudicación
• Pagos recibidos de pensiones, anualidades o arriendos
• Formulario de Proveedor de Cuidados de Niños* firmado por el
Cambios de Proveedor de
proveedor
Cuidados de Niños
• Declaración escrita del proveedor de Cuidados de Niños
• Horario de clases indicando días y horas de asistencia
Horario de clases/
• Declaración escrita del centro de estudios indicando días y horas
capacitación
de asistencia
Gastos de Manutención
• Documentos del tribunal indicando la cantidad del pago de
para Niños
manutención para niños
• Talones de cheque indicando las cantidades retenidas
*Encuentre un formulario de Proveedor de Cuidado de Niños en línea en mybenefitforms.dhw.idaho.gov
Obtenga ayuda con este
¡Si tiene pregunta o necesita asistencia, por favor pregunte! Podemos proporcionar ayuda
formulario
llenando este formulario, ayuda para discapacitados o servicios de traducción de idioma.
• En línea: healthandwelfare.idaho.gov
• Teléfono: 1-877-456-1233
• Email: MyBenefits@dhw.idaho.gov
• En persona: Para encontrar una oficina local visite nuestro sitio web o llame al 1-877-456-1233
• Interprete de idioma: Llame al 1-877-456-1233, o para personas con discapacidad auditiva al
1-888-791-3004.
RE400SWeb | REV 2/2017
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FORMULARIO DE RE-EVALUACIÓN DE CUIDADOS PARA NIÑOS
RE400SWeb | REV 2/2017
Utilice este formulario para completar la re-evaluación de elegibilidad de Cuidados para Niños.
• No llene este formulario si tiene en su hogar hijos temporales que a la fecha reciban asistencia de Cuidados para
Niños y que tengan que presentar una re-evaluación. En cambio, contacte a su trabajador(a) social para pedir ayuda.
• Llene este formulario para cualquier otro niño que viva en su hogar y que tenga que presentar una re-evaluación
para la asistencia de Cuidados para Niños.
Como completar este
Utilice la siguiente lista para ayudarle a completar todos los pasos del proceso de re-evaluación de
formulario
Cuidados para Niños. Si no completa todos los pasos, podrían retrasarse o cancelarse sus beneficios.
También puede completar su re-evaluación llamando al Departamento al 1-877-456-1233.
Lista de verificación para la re-evaluación
Completar todas las secciones de este formulario
1. Incluir comprobantes de:
Todos los ingresos
Cambios de proveedor de cuidados de niños
Horario de clases/capacitación
Gastos de manutención para niños por orden judicial
2. Envíe las páginas 2 a 4 al Departamento por medio de:
Correo: Self Reliance Programs - Statewide Application Team
PO Box 83720
Boise, ID 83720-0026
Fax: 1-866-434-8278 (Toll Free)
Email: MyBenefits@dhw.idaho.gov
Lo que puede necesitar
Tenemos que verificar
Ejemplos de cómo puede proporcionar verificación para
cada elemento
proporcionar
• Talones de cheque de los últimos 30 días
Ingresos
• Formulario de verificación de empleo
• Declaración de ingresos de Manutención para Niños
• Terminación de empleo
• Declaraciones de impuestos (trabajadores independientes)
• Cartas de adjudicación
• Pagos recibidos de pensiones, anualidades o arriendos
• Formulario de Proveedor de Cuidados de Niños* firmado por el
Cambios de Proveedor de
proveedor
Cuidados de Niños
• Declaración escrita del proveedor de Cuidados de Niños
• Horario de clases indicando días y horas de asistencia
Horario de clases/
• Declaración escrita del centro de estudios indicando días y horas
capacitación
de asistencia
Gastos de Manutención
• Documentos del tribunal indicando la cantidad del pago de
para Niños
manutención para niños
• Talones de cheque indicando las cantidades retenidas
*Encuentre un formulario de Proveedor de Cuidado de Niños en línea en mybenefitforms.dhw.idaho.gov
Obtenga ayuda con este
¡Si tiene pregunta o necesita asistencia, por favor pregunte! Podemos proporcionar ayuda
formulario
llenando este formulario, ayuda para discapacitados o servicios de traducción de idioma.
• En línea: healthandwelfare.idaho.gov
• Teléfono: 1-877-456-1233
• Email: MyBenefits@dhw.idaho.gov
• En persona: Para encontrar una oficina local visite nuestro sitio web o llame al 1-877-456-1233
• Interprete de idioma: Llame al 1-877-456-1233, o para personas con discapacidad auditiva al
1-888-791-3004.
RE400SWeb | REV 2/2017
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SECCIÓN 1: Información del Hogar
Su información de contacto
Complete la siguiente tabla con su información de contacto vigente.
Apellido
Primer nombre
Número seguro social
Tipo de teléfono (escoja uno)
Teléfono
Fecha de nacimiento
Hogar
Celular
Trabjajo
Otro
Dirección física
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección de correo (si es diferente)
Ciudad
Estado
Código postal
Personas que viven el el hogar
Díganos acerca de las personas que viven en su casa usando la siguiente tabla.
Si necesita aplicar para un niño adicional, complete un formulario Agregue una Persona* por cada nuevo solicitante.
Fecha de
Número de
Estatus de
Primer nombre
Apellido
Sexo
nacimiento
seguro social
ciudadanía
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Estudios o capacitación
Utilice la tabla de abajo para darnos información sobre padres, proveedores de cuidados o tutores legales que estén asistiendo a un centro
educativo o de capacitación. No incluya estudios por internet.
Nombre del estudiante
Nombre del centro educativo
Horas por semana
*Encuentre un formulario Agregue una Persona en línea en mybenefitforms.dhw.idaho.gov.
RE400SWeb | REV 2/2017
Si necesita proveer más información pero no tiene espacio suficiente, puede copiar esta página o adjuntar otra hoja.
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SECCIÓN 2: Ingresos del Hogar
Provea información sobre todos los ingresos que recibe su hogar. Queremos saber sobre el dinero de los últimos 30 días, así como el dinero que reciba por
trimestre o por año. Los ingresos se refieren al dinero que se gana (salario o sueldo) mediante un empleo o trabajo independiente, o dinero recibido de
otras fuentes tales como beneficios del desempleo, Seguro Social, manutención para niños, regalos, ingresos de arriendos, jubilación, pagos por
operaciones tribales relacionadas con los juegos de azar, Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas (BIA), derechos mineros y petroleros, Ayuda
Temporal para Familias Necesitadas (TANF) de Tribus, beneficios federales por persona (fondos otorgados por fallo judicial), distribuciones en efectivo de
Alaska Native Corporations (Corporaciones Nativas de Alaska) o ingresos de rentas o fideicomisos de tierras de propiedad tribal o individual, etc.
Marque este cuadro si su hogar no recibe ingresos.
Ingresos 1
Nombre de la persona con el ingreso:
Ingreso por un trabajo - Escriba cualquier ingreso que esta persona recibe por hacer un trabajo.
Teléfono del empleador
Promedio de horas trabajadas cada semana
Nombre del empleador
Salarios/propinas (antes de impuestos)
Pagado con qué frecuencia
$
Por Semana
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Cada mes
Cada año
Ingreso de otras fuentes - Escriba cualquier otra fuente de ingreso para esta persona, como Seguro Social, manutención de menores, etc.
Fuente de ingreso
Cantidad
Pagado con qué frequencia
$
Por Semana
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Cada mes
Cada año
$
Por Semana
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Cada mes
Cada año
Ingresos 2
Nombre de la persona con el ingreso:
Ingreso por un trabajo - Escriba cualquier ingreso que esta persona recibe por hacer un trabajo.
Teléfono del empleador
Promedio de horas trabajadas cada semana
Nombre del empleador
Salarios/propinas (antes de impuestos)
Pagado con qué frecuencia
$
Por Semana
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Cada mes
Cada año
Ingreso de otras fuentes - Escriba cualquier otra fuente de ingreso para esta persona, como Seguro Social, manutención de menores, etc.
Fuente de ingreso
Cantidad
Pagado con qué frequencia
$
Por Semana
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Cada mes
Cada año
$
Por Semana
Cada 2 semanas
2 veces al mes
Cada mes
Cada año
Empleo independiente
¿Alguno de los integrantes de su hogar es trabajador independiente?
No
Si así es, complete la información de abajo. Si usted no es trabajador independiente, pase a la Sección 3.
Nombre de la persona con el ingreso
Nombre del negocio
Promedio de horas trabajadas cada semana
De ser sí, ¿cuántos meses tiene el
¿Se abrió el negocio en el
Meses con ingreso:
No
negocio de estar en operación?
pasado año?
(por ej., 01/07-06/07)
Verifique su información de empleo independiente para el año fiscal o número de meses de funcionamiento de su negocio (registrado arriba) indicando
los ingresos en bruto en el cuadrado de abajo. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho (IDHW) usará la información que usted provea para
calcular los ingresos y deducciones por empleo independiente de acuerdo con las reglas del IDHW.
Ingresos brutos o ventas $
SECCIÓN 3: Gastos
Indique cuáles son sus gastos de manutención para niños.
¿Alguno de los integrantes de su hogar debe pagar manutención para niños por orden judicial?
No
Si así es, llene la tabla de abajo. Si usted no tiene que pagar manutención para niños, pase a la Sección 4.
Nombre de la persona que recibe los pagos
Cantidad del pago
Frecuencia del pago
Nombre de la persona que recibe los pagos
Por Semana
Cada 2 semanas
$
2 veces al mes
Cada mes
Cada año
RE400SWeb | REV 2/2017
Si necesita proveer más información pero no tiene espacio suficiente, puede copiar esta página o adjuntar otra hoja.
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SECCIÓN 4: Derechos y Responsabilidades
Mediante mi firma certifico que la información de esta solicitud es correcta y verdadera. Podría ser sancionado y requerirse
que reembolse los beneficios recibidos si mi información no es verdadera. Las sanciones pueden incluir una acción
administrativa, civil o penal en mi contra, inclusive un proceso judicial.
Autorizo al Departamento de Salud y Bienestar de Idaho, o a quienes este designe, a recopilar, usar y divulgar mi
información. Entiendo que esta información es necesaria para proveer beneficios o servicios, obtener pago de mis beneficios
o servicios, y para realizar las tareas normales de funcionamiento del Departamento.
Tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito y en cualquier momento, excepto en la medida en que el
Departamento ya haya usado y divulgado mi información con base en dicha autorización. Si revoco esta autorización, es
probable que el Departamento deje de proveerme más beneficios o servicios.
Se me informará de mi derecho de apelar las decisiones del Departamento y puedo contactar al Departamento para pedir
información sobre el proceso de apelación.
Mediante mi firma indico que he recibido una copia de las Prácticas de Privacidad del Departamento.
Al solicitar beneficios para un menor de edad, debe abrirse un caso de manutención médica (si corresponde). Si estoy
recibiendo beneficios para mí, no cooperar con lo requerido por los Servicios de Cuidados para Niños podría resultar en la
pérdida o disminución de mis beneficios.
Podría requerirse que coopere con revisadores estatales o federales que se aseguran de que mis beneficios sean correctos. Si
no coopero, puede ser que no califique para recibir beneficios.
Mediante mi firma certifico que el estatus de ciudadanía/inmigración marcado en la Sección 1 para cada una de las personas
que solicita la asistencia de Cuidados para Niños es correcto.
Firma (debe completarse)
Bajo pena de perjurio, juro o afirmo que la información que he proporcionado es verdadera y completa. Mediante mi firma confirmo que he leído y
entiendo los Derechos y Responsabilidades que se indican en esta página.
Nombre del solicitante/representante autorizado en letra de imprenta
Firma del solicitante/representante autorizado
Fecha
Nombre del solicitante/representante autorizado en letra de imprenta
Firma del solicitante/representante autorizado
Fecha
¿Qué va a pasar ahora?
• Revise la Lista de Verificación para la Re-evaluación de Cuidados para Niños de la página 1 para asegurarse de haber
completado todos los pasos necesarios.
• Nos pondremos en contacto con usted si necesitamos más información o para notificarle que hemos procesado su re-
evaluación.
• ¿Le gustaría saber qué otros recursos hay disponibles en su comunidad? En livebetteridaho.org podrá encontrar otros
servicios disponibles.
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