Formulario CCL.201 "Solicitud Para Una Guarderia De Ninos En Hogar Con Licencia O Una Guarderia Grupal De Ninos En Hogar Con Licencia" - Kansas (Spanish)

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Qué es Formulario CCL.201?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Kansas Department of Health & Environment, una autoridad gubernamental que opera dentro de Kansas. Consulte las instrucciones oficiales antes de completar y enviar el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Kansas Department of Health & Environment;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CCL.201 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Kansas Department of Health & Environment.

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CCL. 201
Departmento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Rev. 3/2017
Oficina de Salud Familiar
Programa de Licencias para Cuidado Infantil
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612-1274
Teléfono (785) 296-1270 Fax (785) 559-4244
Sitio web: www.kdheks.gov/kidsnet
SOLICITUD PARA UNA GUARDERIA DE NIÑOS EN HOGAR CON LICENCIA O UNA GUARDERIA GRUPAL DE
NIÑOS EN HOGAR CON LICENCIA
Los buenos inicios duran toda la vida. El servicio que usted ofrece a niños y jóvenes es importante para la comunidad y tendrá un
impacto duradero en los niños y jóvenes en su programa. Las leyes y reglamentos de cuidado infantil en Kansas están diseñadas
para reducir el riesgo predecible de daño a niños y jóvenes. Al completar y enviar esta solicitud usted está: 1) solicitando una
licencia para operar un centro de cuidado infantil; y 2) afirmando que usted ha lido y aceptado cumplir con todas las leyes y
reglamentos para una guarderia de niños en hogar con licencia o una guarderia de niños grupal con licencia.
=====================================================================================================
SECCION I: INTENCION DEL SOLICITANTE/DUEÑO. COMPLETE UNO DE LOS TRES CUADROS ABAJO.
NUEVA SOLICITUD / MUDANZA / CAMBIO DE PROGRAMA
*Fecha de Orientación (MM/DD/AAAA)
______/______/______ Fecha que usted asistió a una sesión de orientación con el
inspector local de instalaciones de su guardería (* Una fecha de orientación es requerida para procesar una solicitud Nueva,
Mudanza o Cambio de Programa)
_______ Nueva solicitud (seleccione solamente un tipo de licencia a continuación)
_____
Guardería de Niños en Hogar con Licencia(LDCH)
_____
Guardería Gupal de Niños en Hogar con Licencia (GDCH)
_______ Mudarse a una nueva ubicación a partir de __________________ (MM/DD/AAAA)
_______ Cambio de Propiedad a partir de _____________________ (MM/DD/AAAA)
_______ Cambio de tipo de programa (seleccione solamente un tipo de licencia a continuación)
_____
Guardería de Niños en Hogar con Licencia(LDCH)
_____
Guardería Gupal de Niños en Hogar con Licencia (GDCH)
SOLICITUD DE RENOVACION
_______ Esta solicitud es una notificación para renovar nuestra licencia existente por otro año.
NOTIFICATION OF CLOSURE
_______Esta es una notificación que yo/nosotros ya no ofrecemos servicios de cuidado infantil. Cierre de la licencia del
establecimiento de cuidado infantil a partir de ________________ (MM/DD/AAAA). Por favor complete las Secciones II y VI.
=====================================================================================================
SECCION II: INFORMACION SOBRE LAS INSTALACIONES. COMPLETE TODA LA INFORMATION SOLICITADA. LETRA DE
IMPRENTA.
Nombre Oficial del Establecimiento a ser declarado (o como está indicado) en la licencia
Licencia # ( si es
renovación/cierre)
Nombre de la Persona de Contacto del Establecimiento:
Dirección Física del Establecimiento: Dirección
Ciudad
Código
Postal
Condado
Número de
Número de Fax
Dirección de correo
Teléfono
electrónico
(
)
(
)
Se indica la dirección física del establecimiento y el número de teléfono en la página web?  Si  No
CCL. 201
Departmento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Rev. 3/2017
Oficina de Salud Familiar
Programa de Licencias para Cuidado Infantil
1000 SW Jackson, Suite 200
Topeka, KS 66612-1274
Teléfono (785) 296-1270 Fax (785) 559-4244
Sitio web: www.kdheks.gov/kidsnet
SOLICITUD PARA UNA GUARDERIA DE NIÑOS EN HOGAR CON LICENCIA O UNA GUARDERIA GRUPAL DE
NIÑOS EN HOGAR CON LICENCIA
Los buenos inicios duran toda la vida. El servicio que usted ofrece a niños y jóvenes es importante para la comunidad y tendrá un
impacto duradero en los niños y jóvenes en su programa. Las leyes y reglamentos de cuidado infantil en Kansas están diseñadas
para reducir el riesgo predecible de daño a niños y jóvenes. Al completar y enviar esta solicitud usted está: 1) solicitando una
licencia para operar un centro de cuidado infantil; y 2) afirmando que usted ha lido y aceptado cumplir con todas las leyes y
reglamentos para una guarderia de niños en hogar con licencia o una guarderia de niños grupal con licencia.
=====================================================================================================
SECCION I: INTENCION DEL SOLICITANTE/DUEÑO. COMPLETE UNO DE LOS TRES CUADROS ABAJO.
NUEVA SOLICITUD / MUDANZA / CAMBIO DE PROGRAMA
*Fecha de Orientación (MM/DD/AAAA)
______/______/______ Fecha que usted asistió a una sesión de orientación con el
inspector local de instalaciones de su guardería (* Una fecha de orientación es requerida para procesar una solicitud Nueva,
Mudanza o Cambio de Programa)
_______ Nueva solicitud (seleccione solamente un tipo de licencia a continuación)
_____
Guardería de Niños en Hogar con Licencia(LDCH)
_____
Guardería Gupal de Niños en Hogar con Licencia (GDCH)
_______ Mudarse a una nueva ubicación a partir de __________________ (MM/DD/AAAA)
_______ Cambio de Propiedad a partir de _____________________ (MM/DD/AAAA)
_______ Cambio de tipo de programa (seleccione solamente un tipo de licencia a continuación)
_____
Guardería de Niños en Hogar con Licencia(LDCH)
_____
Guardería Gupal de Niños en Hogar con Licencia (GDCH)
SOLICITUD DE RENOVACION
_______ Esta solicitud es una notificación para renovar nuestra licencia existente por otro año.
NOTIFICATION OF CLOSURE
_______Esta es una notificación que yo/nosotros ya no ofrecemos servicios de cuidado infantil. Cierre de la licencia del
establecimiento de cuidado infantil a partir de ________________ (MM/DD/AAAA). Por favor complete las Secciones II y VI.
=====================================================================================================
SECCION II: INFORMACION SOBRE LAS INSTALACIONES. COMPLETE TODA LA INFORMATION SOLICITADA. LETRA DE
IMPRENTA.
Nombre Oficial del Establecimiento a ser declarado (o como está indicado) en la licencia
Licencia # ( si es
renovación/cierre)
Nombre de la Persona de Contacto del Establecimiento:
Dirección Física del Establecimiento: Dirección
Ciudad
Código
Postal
Condado
Número de
Número de Fax
Dirección de correo
Teléfono
electrónico
(
)
(
)
Se indica la dirección física del establecimiento y el número de teléfono en la página web?  Si  No
Es la dirección física un lugar no-residencial o
Año de construcción del
 SI  No
comercial?
establecimiento
Si la respuesta es si, información adicional es requerida.
Vea las instrucciones.
Dirección Postal del Establecimiento: Dirección
Ciudad
Código Postal
Agua Pública  Si  No
Alcantarilla Pública  Si  No
Seguro contra Incendios: Yo/Nosotros hemos leido, completado, y firmado el Acuerdo de Seguridad de Incendios/ Vida (FLSA) de
la Oficina del Jefe de Bomberos del Estado de Kansas. Permanecerá publicado por la licencia a todo momento (vea
instrucciones).
El establecimiento fue inspeccionado para seguridad contra incendios por un oficial de bomberos estatal/local el
_________________________________ (MM/DD/AAAA).
======================================================================================================
SECCION III: INFORMACION DEL PROPRIETARIO/OPERADOR LEGAL. COMPLETE TODA LA INFORMACION SOLICITADA.
LETRA DE IMPRENTA.
Nombre del Proprietario/Operador Legal
Dirección Física del Proprietario/Operador Legal: Dirección
Ciudad
Código Postal
Condado
Número de Teléfono
Número de Fax
Dirección de Correo Electrónico
(
)
(
)
Dirección postal del Propietario/Operador (si es diferente): Dirección
Ciudad
Código Postal
Tipo de Propiedad. El Proprietario/Operador Legal es un (marque UNA de las siguientes):
_______
Individuo o individuos que no está/están incorporados (*La pregunta a continuación requiere ser contestada)
 Si  No
*Es cada solicitante individual un graduado de escuela secundaria o su equivalente (GED)
_______
Corporación, LLC, LLP
ID Federal No. ____________ ID de Entidad de Negocios No. _________________
_______
Entidad Gubernamental/agencia o distrito escolar
ID Federal No. ___________________________
ID de Entidad de Negocios No. ____________________
===================================================================================================
SECCION IV: INFORMACION SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO. COMPLETE TODA LA INFORMACION
SOLICITADA. LETRA DE IMPRENTA.
Indique los meses del año, horas y días de la semana que usted estará proporcionando servicios a niños y jóvenes (marque
solo una opción para cada horario que usted complete):
_____ Todo el Año (Ene a Dic)
_____ Verano Solamente (Junio a Aug)
_____ Año Escolar Solamente (Sept a May)
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
_____ Todo el Año (Ene a Dic)
_____ Verano Solamente (Junio a Aug)
_____ Año Escolar Solamente (Sept a May)
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Tiene usted/ intenta tener un Acuerdo de Proveedor con el Departamento de Niños y Familias (DCF)?  Si  No
=====================================================================================================
SECCION V: INFORMACION ADICIONAL PARA NUEVOS SOLICITANTES SOLAMENTE. COMPLETE TODA LA
INFORMACION. LETRA DE IMPRENTA.
Yo/Nosotros tuvimos una licencia/certificado de cuidado de niños en el pasado  Si  No Si contestó que si, complete lo siguiente:
Nombre en la licencia o certificado anterior:___________________________________________________________________
Número de Licencia/Certificado ____________________________ Año(s) de operación _______________________________
Dirección de la licencia o certificado anterior _________________________________________________________________
Yo/Nosotros asistimos a una sesion de orientación con mi/nuestro inspector local de instalaciones para el cuidado de niños el
_______
_ (MM/DD/AAAA)
Firma del Inspector de Instalaciones para el Cuidado de Niños
Fecha de la Firma (MM/DD/AAAA)
=====================================================================================================
SECCION VI: ACUERDOS Y FIRMA AUTORIZADA. LEA CADA DECLARACION Y FIRME LA SOLICITUD.
Yo/Nosotros, los abajo firmantes, soy [somos la(s) persona(s)] nombradas como el/los Solicitante(s) o la persona(s) autorizada(s)
para representar al propietario indicado arriba.
Yo/Nosotros hemos leido las leyes y reglamentos que rigen el funcionamiento de esta instalación autorizada y es la intención de este
solicitante cumplir con los mismos. Yo/Nosotros entendemos que soy/somos responsable(s) de cumplir y mantener el cumplimiento a
todo momento con todas las leyes y reglamentos que se aplican al licenciamiento de cuidado de niños.
Yo/Nosotros entendemos que una nueva solilcitud puede tomar hasta 90 días para ser procesada por el Departmento de Salud y
Medio Ambiente de Kansas (KDHE), una vez que KDHE recibe una solicitud completa. Yo/Nosotros entendemos que yo/nosotros no
estoy/estamos autorizados a proporcionar servicios a niños y jóvenes antes de recibir un Permiso Temporal o Licencia de KDHE.
De acuerdo con K.S.A. 44-1009, Yo/Nosotros no deberé/deberemos excluir a ningún niño del cuidado por razones de raza, religión,
color, sexo, discapacidad física, origen de nacionalidad, o ascendencia.
Yo/Nosotros, bajo pena de perjurio, que a lo mejor de mi (nuestro) conomiento, que la información proporcionada en esta solicitud es
verdadera y correcta.
Firma Autorizada:
Fecha (MM/DD/AAAA)
Firma Autorizada (si hay más de un solicitante):
Fecha (MM/DD/AAAA)
====================================================================================================
CUOTA: SI PAGA LA CUOTA DE LICENCIA DEL ESTADO CON TARJETA DE CREDITO, POR FAVOR COMPLETE LA
SIGUIENTE INFORMACION:
Información de la Tarjeta de Crédito - UNICAMENTE TARJETA DISCOVER
Número de Cuenta de la Tarjeta Discover ________________________________________Fecha de Expiración _______________
(Favor escribir claramente)
Valor de la cuota estatal de licencias (ver instrucciones): _________________
Firma como está escrito en la tarjeta __________________________________________________________________________
Con mi firma, reconozco my entendimiento que una cuota de servicio del 2.5%
será incluida en el valor total de esta transacción.
El Departmento de Salud y Medio Ambiente de Kansas tiene contrato con los departamentos locales de salud o contratistas privados
para servicios locales de regulación. Los contratistas locales pueden cobrar una cuota local. Por favor contacte su inspector
local de instalaciones para el cuidado de niños para determinar el valor de la cuota local y envíe esa cuota directamente al contratista
local conforme a sus instrucciones.
Algunos decretos locales se pueden aplicar a su centro de cuidado infantil además de las leyes y reglamentos estatales. Por favor
contacte a su inspector local de instalaciones para el cuidado de niños para determinar si existen algunos decretos de ley que se
aplican al funcionamiento de un centro de cuidado de niños.
Para obtener información sobre los requerimientos de la Ley para Personas Americanas Incapacitadas (ADA por sus siglas en
inglés), favor comunicarse con: Great Plains Disability and Business Technical Assistance Center, University of Missouri at Columbia,
100 Corporate Lake Drive, Columbia, MO 65203, Teléfono: 1-800-949-4232.
===================================================================================================
SECCION VII: INSTRUCCIONES PARA EL ENVIO DE CORRESPONDENCIA. Devuelva la solicitud completa y firmada junto
con los documentos enumerados en uno de los siguientes tres cuadros, según sea el caso. Siga las instrucciones de envío
proporcionadas.
NUEVA SOLICITUD / MUDANZA / CAMBIO DE PROGRAMA
Envíe los siguientes documentos:
1.
Solicitud completa y firmada.
2.
Solicitud de Verificación de KBI/DCF de Registros de Abuso de Niños. (Usted debe mantener una copia en su
archivo.)
3.
Cuota Estatal de la Licencia: Cheque o giro postal por $85.00 para LDCH O $87 para GDCH pagaderos al
Kansas Department of Health and Environment (Departmento de Salud y Medio Ambiente de Kansas). Si paga
con tarjeta de crédito, complete la información de la tarjeta de crédito.
4.
Cuota local, si es requerido por el inspector de instalaciones de cuidado de niños.
ENVIE ESTA INFORMACION A: Inspector local de instalaciones de cuidado de niños. Si usted no tiene la dirección del
inspector local de instalaciones de cuidado de niños, contacte a KDHE al 785.296.1270 para obtener información o
visite el sitio web de KDHE http://www.kdheks.gov/kidsnet.
SOLICITUD DE RENOVACION
Devuelva lo siguiente:
1.
Solicitud completa y firmada.
2.
Solicitud de Verificación de KBI/DCF de Registros de Abuso de Niños. (Usted debe mantener una copia en su
archivo.)
3.
Cuota Estatal de la Licencia: Cheque o giro postal por $85.00 para LDCH O $87 para GDCH pagaderos al
Kansas Department of Health and Environment (Departmento de Salud y Medio Ambiente de Kansas). Si paga
con tarjeta de crédito, complete la información de la tarjeta de crédito.
ENVIE ESTA INFORMACION A: Kansas Department of Health and Environment, Curtis State Office Building, Bureau of
Family Health, 1000 SW Jackson, Suite 200, Topeka, KS 66612-1274.
Si el contratista local del centro de cuidado infantil cobra una cuota local, la cuota local debe ser enviada al contratista
local. NO envie la cuota local a KDHE junto con la solicitud de renovación.
NOTIFICACION DE CIERRE
Devuelva las Secciones I, II y VI completas y la solicitud firmada a: Department of Health and Environment, Curtis State
Office Building, Bureau of Child Care and Health Facilities, Child Care Licensing Program, 1000 SW Jackson, Suite 200,
Topeka, KS 66612-1274.
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