Formulario OCC1260 "Divulgacion De Informacion - Cuidado Infantil" - Maryland (Spanish)

Qué es Formulario OCC1260?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Maryland State Department of Education, una autoridad gubernamental que opera dentro de Maryland. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2016;
  • La última versión proporcionada por el Maryland State Department of Education;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario OCC1260 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Maryland State Department of Education.

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DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE MARYLAND
Oficina de Cuidado Infantil
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN – Cuidado Infantil
Los reglamentos de Cuidado Infantil exigen autorización firmada y notariada para examinar expedientes de maltrato y abandono
infantil y de adultos en busca de información sobre:
1) El solicitante/operador (si el solicitante/operador es una persona) o proveedor de guardería familiar;
2) Cada empleado o miembro del personal del centro de cuidado infantil;
3) Cada adulto, mayor de 18 años de edad, que viva en las instalaciones del centro de cuidado infantil o solicitante;
4) Cada sustituto de guardería familiar;
5) Cada adulto adicional de guardería familiar;
6) Cada fideicomisario, administrador y miembro de la junta que tal vez tenga contacto frecuente con niños en la guardería, si
el solicitante/operador es una corporación, agencia, asociación u otra entidad organizativa; y
7) Cualquier otra persona identificada por la Oficina.
DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN
Por la presente autorizo al Departamento de Servicios Sociales (Department of Social Services, DSS) Local para que divulgue
a la Oficina de Cuidado Infantil (Office of Child Care, OCC) cualquier archivo o expediente de maltrato o abandono infantil o
de adultos para ayudar a la OCC a:
• Evaluar mi idoneidad para el empleo en o por un centro de cuidado infantil, o
• Determinar si se aprueba la emisión o mantenimiento de una licencia inicial o permanente, carta de cumplimiento o
inscripción en: ________________________________________________________________________
, ubicado en:
(nombre del solicitante/operador, o Centro de Cuidado Infantil Licenciado, Inscrito o Carta de Cumplimiento)
________________________________________________________________________________________________
Calle
Pueblo/Ciudad
Estado
Código postal
Además, entiendo que la información obtenida por la OCC a través del Departamento de Servicios Sociales Estatal o Local
puede servir para que la OCC:
• Prohíba o exija la terminación de mi empleo en el centro de cuidado infantil, o
• Rechace, suspenda o anule la licencia, carta de cumplimiento, inscripción o solicitud del Centro de Cuidado Infantil,
Proveedor de Guardería Familiar o Solicitante/Operador antes mencionado.
_________________________________________________________________________ |________________________________
Nombre en letra de imprenta
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido de soltero
Apellido
Otros nombres usados
__________________________________________________________________________________________________________
Dirección:
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
________________________ ____________________
____________
____________________________________________
N.° de teléfono
N.° de Seguro Social
Fec. de Nac.
Dirección de correo electrónico
M
F
Idioma principal hablado: __________________
Cargo____________________________________
Empleado, Residente, Sustituto, Voluntario, etc.
Raza (marque todas las que apliquen):
Indio estadounidense o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o isleño del Pacífico
Blanco
Otro (especifique): ________ Etnia:
Hispano o latino
No hispano o latino
Si no soy el solicitante/operador o proveedor, autorizo a la OCC para que divulgue esta información a un representante
autorizado del Centro de Cuidado Infantil o al Proveedor de Guardería Familiar o solicitante/operador.
_________________________________________________
Firma
Fecha
_________________________________________________
Firma del notario
Mi comisión vence: __________
(solo para uso de la OCC)
Resultados de la verificación de antecedentes
Persona a cargo de la búsqueda ___________Fecha: ________
1.
La persona cuyo nombre se busca NO está identificada en la Base de Datos Central Confidencial por maltrato o abandono.
2. Según la información suministrada por el Departamento de Servicios Sociales Local, hemos determinado que _________________________
se encuentra en la Base de Datos Central Confidencial indicado por
maltrato o
abandono en referencia a una investigación realizada en
___________.
3. Según la información suministrada por el Departamento de Servicios Sociales Local, existe una disposición de
maltrato o
abandono infundado correspondiente a la persona cuyo nombre se busca.
4. 181 o resumen recibido del Departamento de Servicios Sociales Locales en_____________________________.
OCC 1260 – Revisado en jun 2016 - Todas las ediciones quedan obsoletas
.
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE MARYLAND
Oficina de Cuidado Infantil
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN – Cuidado Infantil
Los reglamentos de Cuidado Infantil exigen autorización firmada y notariada para examinar expedientes de maltrato y abandono
infantil y de adultos en busca de información sobre:
1) El solicitante/operador (si el solicitante/operador es una persona) o proveedor de guardería familiar;
2) Cada empleado o miembro del personal del centro de cuidado infantil;
3) Cada adulto, mayor de 18 años de edad, que viva en las instalaciones del centro de cuidado infantil o solicitante;
4) Cada sustituto de guardería familiar;
5) Cada adulto adicional de guardería familiar;
6) Cada fideicomisario, administrador y miembro de la junta que tal vez tenga contacto frecuente con niños en la guardería, si
el solicitante/operador es una corporación, agencia, asociación u otra entidad organizativa; y
7) Cualquier otra persona identificada por la Oficina.
DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN
Por la presente autorizo al Departamento de Servicios Sociales (Department of Social Services, DSS) Local para que divulgue
a la Oficina de Cuidado Infantil (Office of Child Care, OCC) cualquier archivo o expediente de maltrato o abandono infantil o
de adultos para ayudar a la OCC a:
• Evaluar mi idoneidad para el empleo en o por un centro de cuidado infantil, o
• Determinar si se aprueba la emisión o mantenimiento de una licencia inicial o permanente, carta de cumplimiento o
inscripción en: ________________________________________________________________________
, ubicado en:
(nombre del solicitante/operador, o Centro de Cuidado Infantil Licenciado, Inscrito o Carta de Cumplimiento)
________________________________________________________________________________________________
Calle
Pueblo/Ciudad
Estado
Código postal
Además, entiendo que la información obtenida por la OCC a través del Departamento de Servicios Sociales Estatal o Local
puede servir para que la OCC:
• Prohíba o exija la terminación de mi empleo en el centro de cuidado infantil, o
• Rechace, suspenda o anule la licencia, carta de cumplimiento, inscripción o solicitud del Centro de Cuidado Infantil,
Proveedor de Guardería Familiar o Solicitante/Operador antes mencionado.
_________________________________________________________________________ |________________________________
Nombre en letra de imprenta
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido de soltero
Apellido
Otros nombres usados
__________________________________________________________________________________________________________
Dirección:
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
________________________ ____________________
____________
____________________________________________
N.° de teléfono
N.° de Seguro Social
Fec. de Nac.
Dirección de correo electrónico
M
F
Idioma principal hablado: __________________
Cargo____________________________________
Empleado, Residente, Sustituto, Voluntario, etc.
Raza (marque todas las que apliquen):
Indio estadounidense o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o isleño del Pacífico
Blanco
Otro (especifique): ________ Etnia:
Hispano o latino
No hispano o latino
Si no soy el solicitante/operador o proveedor, autorizo a la OCC para que divulgue esta información a un representante
autorizado del Centro de Cuidado Infantil o al Proveedor de Guardería Familiar o solicitante/operador.
_________________________________________________
Firma
Fecha
_________________________________________________
Firma del notario
Mi comisión vence: __________
(solo para uso de la OCC)
Resultados de la verificación de antecedentes
Persona a cargo de la búsqueda ___________Fecha: ________
1.
La persona cuyo nombre se busca NO está identificada en la Base de Datos Central Confidencial por maltrato o abandono.
2. Según la información suministrada por el Departamento de Servicios Sociales Local, hemos determinado que _________________________
se encuentra en la Base de Datos Central Confidencial indicado por
maltrato o
abandono en referencia a una investigación realizada en
___________.
3. Según la información suministrada por el Departamento de Servicios Sociales Local, existe una disposición de
maltrato o
abandono infundado correspondiente a la persona cuyo nombre se busca.
4. 181 o resumen recibido del Departamento de Servicios Sociales Locales en_____________________________.
OCC 1260 – Revisado en jun 2016 - Todas las ediciones quedan obsoletas
.