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Formulario OCC1230 "Solicitud De Inscripcion De Guarderia Familiar" - Maryland (Spanish)
Qué es Formulario OCC1230?
Este es un formulario legal que fue publicado por el Maryland State Department of Education, una autoridad gubernamental que opera dentro de Maryland. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.
Detalles del formulario:
- Publicado el 1 de junio de 2014;
- La última versión proporcionada por el Maryland State Department of Education;
- Lista para utilizar e imprimir;
- Disponible en English;
- Fácil de personalizar;
- Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
- Complete este formulario en línea.
Descargue una versión del Formulario OCC1230 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Maryland State Department of Education.
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4DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE MARYLAND – Oficina de Cuidado Infantil
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE GUARDERÍA FAMILIAR
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ SECCIÓN I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(debe ser completada por la Oficina Regional)
°
N.° de región de la OCC:______ Jurisdicción: _______ N.° de ID del proveedor de CCATS: ________ Fecha de 1
orientación: _______________
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SECCIÓN II _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(debe ser completada por el solicitante)
Solicito como: (marque una opción)
Solicitante de primera
Solicitante coproveedor con: ____________________________________________
inscripción
Nombre del proveedor
________________________________________
Dirección del proveedor
1.
Nombre del solicitante: ___________________________________________________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido de soltero
Si ha tenido otros nombres, menciónelos: ______________________________________________________________________________
N.° de Seguro Social: _________________________ N.° de identificación tributaria (si aplica): __________________________________
2.
Datos de identificación personal (NECESARIO PARA LA ACREDITACIÓN)
(a)
Raza (marque todas las que apliquen):
Indio estadounidense o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o isleño del Pacífico
Blanco
Otro (especifique): ___________________________
Etnia:
Hispano o latino
No hispano o latino
(b) Estado civil:
Soltero
Casado
Viudo
Separado
Divorciado
(c) Idioma principal hablado: __________________________ (d) Fecha de nacimiento: ______________
(e) Sexo:
M
F
(f) Dirección de correo electrónico: _________________________________________________________________________________________
3.
Residencia del solicitante: ______________________________________________________________________ Condado: _________________
Ciudad: _____________________ Estado: ________________ Código postal: ______________
N.° de apartamento: ____________
Desarrollo (si aplica): _________________________________________ N.° de teléfono residencial: (________)___________________
Estado:
Propietario
Inquilino
Otro Año de construcción de la vivienda ______
Certificado de reducción de riesgo por plomo
Certificado sin plomo
Si es OTRO, explique: ______________________________________________________________________________________________
4.
Si trabaja actualmente, ¿puede recibir llamadas en su trabajo?
SÍ
NO
En caso AFIRMATIVO, proporcione el número telefónico de su oficina: __________________________________________________________
SI SOLICITA COMO COPROVEEDOR, DETÉNGASE AQUÍ Y PROCEDA CON LAS SECCIONES III Y IV
OCC 1230 - Revisado en jul 2014 - Todas las ediciones quedan obsoletas.
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DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE MARYLAND – Oficina de Cuidado Infantil
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE GUARDERÍA FAMILIAR
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ SECCIÓN I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(debe ser completada por la Oficina Regional)
°
N.° de región de la OCC:______ Jurisdicción: _______ N.° de ID del proveedor de CCATS: ________ Fecha de 1
orientación: _______________
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SECCIÓN II _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(debe ser completada por el solicitante)
Solicito como: (marque una opción)
Solicitante de primera
Solicitante coproveedor con: ____________________________________________
inscripción
Nombre del proveedor
________________________________________
Dirección del proveedor
1.
Nombre del solicitante: ___________________________________________________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido de soltero
Si ha tenido otros nombres, menciónelos: ______________________________________________________________________________
N.° de Seguro Social: _________________________ N.° de identificación tributaria (si aplica): __________________________________
2.
Datos de identificación personal (NECESARIO PARA LA ACREDITACIÓN)
(a)
Raza (marque todas las que apliquen):
Indio estadounidense o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o isleño del Pacífico
Blanco
Otro (especifique): ___________________________
Etnia:
Hispano o latino
No hispano o latino
(b) Estado civil:
Soltero
Casado
Viudo
Separado
Divorciado
(c) Idioma principal hablado: __________________________ (d) Fecha de nacimiento: ______________
(e) Sexo:
M
F
(f) Dirección de correo electrónico: _________________________________________________________________________________________
3.
Residencia del solicitante: ______________________________________________________________________ Condado: _________________
Ciudad: _____________________ Estado: ________________ Código postal: ______________
N.° de apartamento: ____________
Desarrollo (si aplica): _________________________________________ N.° de teléfono residencial: (________)___________________
Estado:
Propietario
Inquilino
Otro Año de construcción de la vivienda ______
Certificado de reducción de riesgo por plomo
Certificado sin plomo
Si es OTRO, explique: ______________________________________________________________________________________________
4.
Si trabaja actualmente, ¿puede recibir llamadas en su trabajo?
SÍ
NO
En caso AFIRMATIVO, proporcione el número telefónico de su oficina: __________________________________________________________
SI SOLICITA COMO COPROVEEDOR, DETÉNGASE AQUÍ Y PROCEDA CON LAS SECCIONES III Y IV
OCC 1230 - Revisado en jul 2014 - Todas las ediciones quedan obsoletas.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SECCIÓN II
) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Continuación
5.
¿La guardería estará ubicada en un condominio o residencia que requiera afiliación a una Asociación de Propietarios de Vivienda?
SÍ
NO
(NOTA: en caso AFIRMATIVO, tenga en cuenta que la vivienda deberá tener cobertura del Seguro de Responsabilidad para Propietarios de
Viviendas correspondiente a las guarderías, de conformidad con la ley de Maryland. Después de inscribirse, deberá entregar documentos de ese
seguro a la Oficina Regional de la OCC).
Tipo de suministro de agua:
Privado
Público
Tipo de eliminación de aguas residuales:
Privado
Público
6.
:
Mencione los nombres de los niños (menores de 18 años de edad) que viven en su residencia
N.° DE SEGURO
FECHA DE
NOMBRE COMPLETO
PARENTESCO
RAZA
SOCIAL
NACIMIENTO
7.
Mencione el nombre completo de todos los adultos (mayores de 18 años de edad) que viven en su residencia:
N.° DE SEGURO
ESTADO
FECHA DE
NOMBRE COMPLETO
PARENTESCO
RAZA
SOCIAL
NACIMIENTO
CIVIL
¿Algún adulto que vive en su residencia es un empleado del Departamento de Educación del Estado de Maryland (Maryland State Department of
Education, MSDE)?
SÍ
NO
8.
¿Es usted un proveedor de cuidado de crianza temporal para niños/adultos?
SÍ
NO
¿Está solicitando actualmente convertirse en un proveedor de crianza temporal?
SÍ
NO
En caso AFIRMATIVO, complete
la siguiente información:
AGENCIA
PERSONA DE CONTACTO
N.° DE TELÉFONO
OCC 1230 - Revisado en jul 2014 - Todas las ediciones anteriores quedan obsoletas.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _SECCIÓN II
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Continuación)
9.
¿Usted o cualquier persona que vive en su residencia han sido sentenciados alguna vez por algún delito penal, o recibido libertad condicional
antes de una resolución de sentencia o una resolución de no responsabilidad penal?
SÍ
NO
En caso AFIRMATIVO, explique: _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
10. ¿Usted o cualquier persona que vive en su residencia están a la espera de juicio por cualquier acusación penal?
SÍ
NO
__________________________________________________________________________________
En caso AFIRMATIVO, explique:
___________________________________________________________________________________________________________
11. ¿Usted o cualquier persona que vive en su residencia han sido denunciados alguna vez por maltrato o abandono infantil o de adultos?
SÍ
NO
: __________________________________________________________________________________
En caso AFIRMATIVO, explique
___________________________________________________________________________________________________________
12. ¿Ha tenido alguna vez licencia, o ha solicitado obtener una licencia, inscripción o certificado para brindar cuidado infantil en cualquier otro
condado, estado o jurisdicción federal?
SÍ
NO
En caso AFIRMATIVO, indique cuándo y dónde: _______________
__________________________________________________________________________________________________________
13. ¿Alguna vez le han denegado, suspendido o anulado una licencia, inscripción o certificado por cualquier tipo de cuidado?
SÍ
NO
: _________________________________________________
En caso AFIRMATIVO, documente cuándo, dónde y dé una explicación breve
__________________________________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _SECCIÓN III _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DEBE SER COMPLETADA SOLO POR EL COPROVEEDOR
1.
¿Usted ha sido sentenciado alguna vez por algún delito penal, o recibido libertad condicional antes de una resolución de sentencia o una
resolución de no responsabilidad penal?
SÍ
NO
2.
¿Está a la espera de juicio por cualquier acusación penal?
SÍ
NO
3.
¿Lo han denunciado alguna vez por maltrato o abandono infantil?
SÍ
NO
4.
¿Ha tenido alguna vez licencia, o ha solicitado obtener una licencia, inscripción o certificado para brindar cuidado infantil en cualquier otro
condado, estado o jurisdicción federal?
SÍ
NO
En caso AFIRMATIVO, indique cuándo y dónde: ______________________________________________________________________________
5. ¿Alguna vez le han denegado, suspendido o anulado una licencia, inscripción o certificado por cualquier tipo de cuidado?
SÍ
NO
En caso AFIRMATIVO, documente cuándo, dónde y dé una explicación breve: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Si respondió “SÍ” a las preguntas 1, 2 o 3, explique. (agregue más hojas si es necesario): __________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
OCC 1230 - Revisado en jul 2014 - Todas las ediciones anteriores quedan obsoletas.
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ SECCIÓN IV _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Debe ser completada por el solicitante)
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE
Entiendo que los reglamentos pueden consultarse e imprimirse desde el siguiente sitio web:
http://www.marylandpublicschools.org/MSDE/divisions/child_care/licensing_branch/regulat
Leí los reglamentos para la inscripción de guardería infantil, Código de Reglamentos de Maryland (Code of Maryland
Regulations, COMAR) 13A.14.01. Si me inscribo, acepto cumplir esos reglamentos, que incluyen (entre otros) los
siguientes requisitos:
a.
Mostrar el certificado de inscripción en un lugar visible;
b. Mantener mi capacidad asignada;
c.
Supervisar a los niños bajo mi cuidado en todo momento tal como lo exigen los reglamentos de guarderías familiares;
d. Denunciar ante las autoridades correspondientes todos los presuntos casos de maltrato o abandono infantil;
e.
Denunciar ante la Oficina de Cuidado Infantil (Office of Child Care, OCC) todas las lesiones graves y muertes de
niños bajo mi cuidado;
f.
Publicar información de emergencia;
g.
Cooperar en cualquier investigación sobre mi solicitud o inscripción;
h. Permitir visitas sin previo aviso por parte de la OCC;
i.
Mantener todos los registros que exijan los reglamentos;
j.
Entregar el Folleto de Educación del Consumidor a cada padre de un niño inscrito bajo mi cuidado;
k. Firmar un acuerdo escrito con cada padre; y
l.
Informar a la OCC todos los cambios que podrían afectar el estado de mi inscripción.
La OCC distribuye una lista de correo de proveedores de guardería familiar que incluye el nombre, dirección
completa y número telefónico del proveedor. En virtud del Artículo § 10-617H(5) del Gobierno Estatal (Información
Pública”):
“Un tutor que vende listas de licencias deberá omitir de las listas el nombre de cualquier licenciatario, previa solicitud
por escrito del mismo.”
Marque uno de los siguientes:
Mantenga mi nombre en la lista de remisión y la de correo.
Mantenga mi nombre en la lista de correo, pero elimínelo de la lista de remisión.
Mantenga mi nombre en la lista de remisión, pero elimínelo de la lista de correo. *
Elimine mi nombre de la lista de remisión y de la de correo. *
*TENGA EN CUENTA lo siguiente:
(1) Al eliminar su nombre de la lista de correo, tal vez pierda la oportunidad de recibir información sobre la
capacitación continua y otros correos relacionados con el cuidado infantil.
(2) Al eliminar su nombre de la lista de remisión, tal vez pierda la oportunidad de que la Oficina de Cuidado Infantil y
los Centros de Remisión y Recursos de Cuidado Infantil locales remitan a los padres a su programa.
Entiendo que debo entregar todos los documentos que solicite la OCC a la Oficina Regional antes de que aprueben mi
solicitud. La información que suministré en todo este formulario y en todos los demás documentos de postulación
exigidos es verdadera, correcta y completa a mi leal saber y entender.
_________________________________________________________
__________________________________
Firma
Fecha
OCC 1230 - Revisado en jul 2014 - Todas las ediciones anteriores quedan obsoletas.
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