Formulario PSI (SP) "Formulario De Autorizacion Para Compartir Informacion (Psi)" - Massachusetts (Spanish)

Qué es Formulario PSI (SP)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Massachusetts MassHealth, una autoridad gubernamental que opera dentro de Massachusetts. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de noviembre de 2018;
  • La última versión proporcionada por el Massachusetts MassHealth;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario PSI (SP) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Massachusetts Masshealth.

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Sección 7
¿Cómo puedo presentar este
Firma/Tutor legal
MASSHEALTH
formulario?
Formulario de
Sírvase completar la siguiente sección si este
 Envíe su formulario por correo a:
formulario lo llena una persona con la autoridad
autorización para compartir
jurídica para actuar en nombre del solicitante/afi liado
Health Insurance Processing Center
(por ejemplo, el padre o la madre de un menor de
P. O. Box 4405
información (PSI)
edad, un representante para la determinación del
Taunton, MA 02780
cumplimiento de requisitos o un tutor legal).
 Envíe su formulario por fax al:
 Use este formulario si desea que MassHealth
comparta información sobre usted con otras
(857) 323-8300
personas o entidades, por ejemplo
Nombre de la persona que llena el formulario
 Si solamente está autorizando que se comparta
• un familiar, amigo u otro pariente;
información específi ca (como su información
• alguien que cuide de usted;
Firma de la persona que llena el formulario
sobre reclamos o archivo de solicitud), y ha
• alguien que lo ayude a completar los
marcado la segunda, tercera o cuarta casilla en la
formularios de MassHealth; o
Sección 2, envíe el PSI a
• un trabajador social, abogado o un grupo
Fecha
Privacy Offi ce
asesor de asistencia médica.
600 Washington Street
 No use este formulario si desea
Boston, MA 02111
Dirección
• información sobre usted;
• información sobre sus hijos menores de
Número de teléfono
18 años (Usualmente puede obtenerla sin
completar formularios.); o
• que se comparta con su proveedor de
Autoridad de la persona que llena el formulario para
actuar a nombre del solicitante/afi liado:*
atención médica la información sobre sus
benefi cios y pagos por los servicios que
usted recibe. (El proveedor de atención
* Si este formulario lo llena una persona designada
médica puede obtener esta información de
judicialmente para actuar como tutor o apoderado
MassHealth sin que usted complete ningún
legal, o una persona con notarial fi rmado, o
formulario.)
representante para efectos de atención médica,
se deberá adjuntar una copia del documento
 Importante: Si considera necesario llenar este
correspondiente.
formulario, sírvase llenar todas las secciones
completamente en letra de molde legible.
PSI (SP) (Rev. 11/18)
Sección 7
¿Cómo puedo presentar este
Firma/Tutor legal
MASSHEALTH
formulario?
Formulario de
Sírvase completar la siguiente sección si este
 Envíe su formulario por correo a:
formulario lo llena una persona con la autoridad
autorización para compartir
jurídica para actuar en nombre del solicitante/afi liado
Health Insurance Processing Center
(por ejemplo, el padre o la madre de un menor de
P. O. Box 4405
información (PSI)
edad, un representante para la determinación del
Taunton, MA 02780
cumplimiento de requisitos o un tutor legal).
 Envíe su formulario por fax al:
 Use este formulario si desea que MassHealth
comparta información sobre usted con otras
(857) 323-8300
personas o entidades, por ejemplo
Nombre de la persona que llena el formulario
 Si solamente está autorizando que se comparta
• un familiar, amigo u otro pariente;
información específi ca (como su información
• alguien que cuide de usted;
Firma de la persona que llena el formulario
sobre reclamos o archivo de solicitud), y ha
• alguien que lo ayude a completar los
marcado la segunda, tercera o cuarta casilla en la
formularios de MassHealth; o
Sección 2, envíe el PSI a
• un trabajador social, abogado o un grupo
Fecha
Privacy Offi ce
asesor de asistencia médica.
600 Washington Street
 No use este formulario si desea
Boston, MA 02111
Dirección
• información sobre usted;
• información sobre sus hijos menores de
Número de teléfono
18 años (Usualmente puede obtenerla sin
completar formularios.); o
• que se comparta con su proveedor de
Autoridad de la persona que llena el formulario para
actuar a nombre del solicitante/afi liado:*
atención médica la información sobre sus
benefi cios y pagos por los servicios que
usted recibe. (El proveedor de atención
* Si este formulario lo llena una persona designada
médica puede obtener esta información de
judicialmente para actuar como tutor o apoderado
MassHealth sin que usted complete ningún
legal, o una persona con notarial fi rmado, o
formulario.)
representante para efectos de atención médica,
se deberá adjuntar una copia del documento
 Importante: Si considera necesario llenar este
correspondiente.
formulario, sírvase llenar todas las secciones
completamente en letra de molde legible.
PSI (SP) (Rev. 11/18)
SECCIÓN 4
¿Porqué desea que
SECCIÓN 1
Nombre del solicitante o
un formulario PSI por separado. Si no recibimos
los formularios fi rmados para cada miembro de su
compartamos su
afi liado a MassHealth
familia que tenga 18 años o más, no podremos darle
información?
curso a su solicitud.
Se autoriza a MassHealth y a sus representantes
 resumen de mis reclamos de MassHealth de
a compartir la información que se detalla en la
Díganos por qué quiere compartir la información
Sección 2 acerca de
_________________ a _________________
indicada en la Sección 2. Si deja esta sección en
(mes/año)
(mes/año)
blanco, supondremos que signifi ca “a mi solicitud.”
 El archivo de MassHealth que contiene mis
(nombre del solicitante o afi liado cuya información
solicitudes e información relacionada
deba compartirse)
 otro (por favor sea específi co):
SECCIÓN 5
Fecha de vencimiento del
Dirección
permiso
PSI será válida por 18 meses a menos que usted
Ciudad/Estado/Código Postal
especifíque una fecha aquí .
Al autorizar a MassHealth que comparta la
información indicada arriba, ¿autoriza tambien que
Fecha de nacimiento
Número de teléfono
SECCIÓN 6
Firma
se comparta cualquier dato sobre tratamiento por
drogas o alcohol que exista en dicha información?
 Sí autorizo que se comparta información sobre
Número de ID de MassHealth
Entiendo lo siguiente.
tratamiento por drogas o alcohol.
Tome nota: Si no tiene un numero de ID de
• Una vez que la persona o entidad indicada en la
 No, no autorizo que se comparta información sobre
MassHealth, por favor use el número de Seguro Social
Sección 3 reciba la información de MassHealth,
del solicitante o afi liado si tal número se ha expedido, a
tratamiento por drogas o alcohol.
esta persona o entidad puede a su vez compartir
menos que la persona sólo esté solicitando los benefi cios
la información con otros sin mi permiso. Si lo
de MassHealth Limited, el Plan de Seguridad Médica
hace, puede que las leyes federales y estatales de
SECCIÓN 3
¿Con quién desea usted
para Niños (CMSP), o Healthy Start.
confi dencialidad no protejan esta información.
que compartamos la
• Necesito enviar este PSI a la dirección adecuada en
información?
SECCIÓN 2
¿Qué información desea
el reverso de la página de este folleto.
compartir?
• Puedo cancelar esta autorización en cualquier
Indique aquí el nombre de SÓLO UNA persona o
momento, enviando una carta a Privacy Offi ce,
entidad. Deberá llenar otro formulario PSI si desea
600 Washington Street, Boston, MA 02111.
Marque la casilla o casillas que correspondan.
nombrar más de una persona o entidad.
• Si cancelo mi autorización, MassHealth no puede
 doy permiso a MassHealth a compartir
MassHealth puede compartir la información indicada
retractar la información que divulgó cuando tenía
notifi caciones sobre el cumplimiento de requisitos
en la Sección 2 con
mi autorización.
e informacin sobre requisitos para recibir y tener
• Si no autorizo a MassHealth para que comparta
acceso a los benefi cios de MassHealth con la
la información o si anulo mi autorización para
persona o entidad detalla da en la Sección 3.
Nombre de la persona o entidad
compartir la información con la persona o entidad
Sepa que tales avisos pueden contener información
indicada en la Sección 3, los benefi cios de
fi nanciera. Marque esta opción sólo si desea que
MassHealth del solicitante o afi liado no se verán
la persona o entidad indicada en la Sección 3
A cargo de (nombre de la persona de contacto dentro
afectados de ningún modo.
pueda comunicarse con MassHealth para obtener
de la entidad a quien se le debe enviar la información)
información sobre el cumplimiento de requisitos y
• En ciertas circunstancias, es posible que
copias de sus notifi caciones sobre el cumplimiento
MassHealth no pueda cumplir con mi solicitud de
de requisitos.
compartir la información.
Dirección
Tome nota: Las notifi caciones sobre el
cumplimiento de requisitos incluyen información
Nombre del solicitante/afi liado
Ciudad/Estado/Código Postal
sobre todos los miembros del mismo hogar. Si
marca esta opción, cada miembro afi liado de su
hogar de 18 años o más deberá fi rmar y entregar
Firma del solicitante/afi liado
Fecha
Número de teléfono
(Vea el dorso.)
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