Formulario PCA-SUPP (SP) "Suplemento Para Ayudante De Atencion Individual" - Massachusetts (Spanish)

Qué es Formulario PCA-SUPP (SP)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Massachusetts MassHealth, una autoridad gubernamental que opera dentro de Massachusetts. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de noviembre de 2018;
  • La última versión proporcionada por el Massachusetts MassHealth;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario PCA-SUPP (SP) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Massachusetts Masshealth.

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Suplemento para ayudante de atención individual
Por favor escriba en letra de imprenta legible. Complete todas las secciones. Si
Envíe por correo a: MassHealth Enrollment Center
necesita más espacio para completar cualquier sección, por favor use una hoja
P.O. Box 4405
separada (incluya nombre y número de Seguro Social) y adjúntela a este formulario.
Taunton, MA 02780
O por fax al: (857) 323-8300
Información sobre el solicitante/afi liado
Apellido
Nombre
Inicial
Número de teléfono (
)
Número de Seguro Social
Fecha de naci. (mm/dd/aaaa)
Género
M
F
Dirección
Ciudad
Estado
Código Zip
Información sobre sus problemas de salud
Enumere y describa a con nuación todos sus problemas médicos y de salud mental. Incluya cualquier cosa que le difi culte realizar ac vidades
de la vida diaria, tales como bañarse, comer, asearse, ves rse, etc., inclusive si no recibe tratamiento para ese problema.
1.
2.
3.
Información sobre ac vidades de la vida diaria con las que necesita ayuda sica directa
Por favor indíquenos en el cuadro a con nuación si necesita ayuda sica directa de un tercero en las siguientes ac vidades de la vida
diaria. Si marca sí para cualquiera de esas ac vidades, indíquenos con qué frecuencia usted necesita ayuda.
Ac vidad de la vida diaria
¿Necesita
¿Cuántas veces por día
¿Cuántos días a la
ayuda sica
necesita ayuda sica
semana necesita ayuda
directa?
directa?
sica directa?
Movilidad (pasar de la cama a una silla, caminar, o u lizar un
No
disposi vo médico aprobado)
Tomar medicamentos
No
Bañarse (en la na, cama, ducha, o en una silla) o higiene general
No
(p. ej., cepillarse los dientes o peinarse)
Ves rse/desves rse
No
Ejercicios de amplitud de movimiento (ejercitar las coyunturas con
No
movimiento)
Comer
No
Aseo personal (sentarse o pararse del inodoro, limpiarse luego de
No
usar el inodoro, ves rse/desves rse, o cambiarse el pañal)
Información sobre el cuidador
Por favor dénos el nombre de la persona o personas que le presta(n) asistencia, e indique la relación entre ustedes.
Nombre del cuidador
Relación con usted (p. ej., pariente, vecino, ayudante de atención individual)
Nombre del cuidador
Relación con usted (p. ej., pariente, vecino, ayudante de atención individual)
Cer fi co, bajo pena de perjurio, que la información en este formulario es correcta y completa a mi mejor saber y entender.
Si usted está actuando en nombre de otra persona al llenar este formulario, también debe llenar y devolver el Formulario de designación
de representante autorizado y enviarlo junto con este formulario. Su fi rma en este formulario como un representante autorizado cer fi ca
que la información en este formulario es correcta y completa a su mejor saber y entender.
X
Firma del solicitante/afi liado o representante autorizado
Nombre en imprenta
Fecha
PCA-SUPP (SP) (Rev. 11/18)
Página 1
Suplemento para ayudante de atención individual
Por favor escriba en letra de imprenta legible. Complete todas las secciones. Si
Envíe por correo a: MassHealth Enrollment Center
necesita más espacio para completar cualquier sección, por favor use una hoja
P.O. Box 4405
separada (incluya nombre y número de Seguro Social) y adjúntela a este formulario.
Taunton, MA 02780
O por fax al: (857) 323-8300
Información sobre el solicitante/afi liado
Apellido
Nombre
Inicial
Número de teléfono (
)
Número de Seguro Social
Fecha de naci. (mm/dd/aaaa)
Género
M
F
Dirección
Ciudad
Estado
Código Zip
Información sobre sus problemas de salud
Enumere y describa a con nuación todos sus problemas médicos y de salud mental. Incluya cualquier cosa que le difi culte realizar ac vidades
de la vida diaria, tales como bañarse, comer, asearse, ves rse, etc., inclusive si no recibe tratamiento para ese problema.
1.
2.
3.
Información sobre ac vidades de la vida diaria con las que necesita ayuda sica directa
Por favor indíquenos en el cuadro a con nuación si necesita ayuda sica directa de un tercero en las siguientes ac vidades de la vida
diaria. Si marca sí para cualquiera de esas ac vidades, indíquenos con qué frecuencia usted necesita ayuda.
Ac vidad de la vida diaria
¿Necesita
¿Cuántas veces por día
¿Cuántos días a la
ayuda sica
necesita ayuda sica
semana necesita ayuda
directa?
directa?
sica directa?
Movilidad (pasar de la cama a una silla, caminar, o u lizar un
No
disposi vo médico aprobado)
Tomar medicamentos
No
Bañarse (en la na, cama, ducha, o en una silla) o higiene general
No
(p. ej., cepillarse los dientes o peinarse)
Ves rse/desves rse
No
Ejercicios de amplitud de movimiento (ejercitar las coyunturas con
No
movimiento)
Comer
No
Aseo personal (sentarse o pararse del inodoro, limpiarse luego de
No
usar el inodoro, ves rse/desves rse, o cambiarse el pañal)
Información sobre el cuidador
Por favor dénos el nombre de la persona o personas que le presta(n) asistencia, e indique la relación entre ustedes.
Nombre del cuidador
Relación con usted (p. ej., pariente, vecino, ayudante de atención individual)
Nombre del cuidador
Relación con usted (p. ej., pariente, vecino, ayudante de atención individual)
Cer fi co, bajo pena de perjurio, que la información en este formulario es correcta y completa a mi mejor saber y entender.
Si usted está actuando en nombre de otra persona al llenar este formulario, también debe llenar y devolver el Formulario de designación
de representante autorizado y enviarlo junto con este formulario. Su fi rma en este formulario como un representante autorizado cer fi ca
que la información en este formulario es correcta y completa a su mejor saber y entender.
X
Firma del solicitante/afi liado o representante autorizado
Nombre en imprenta
Fecha
PCA-SUPP (SP) (Rev. 11/18)
Página 1