"Aviso De Practicas De Privacidad Portada De Reconocimiento" - Missouri (Spanish)

Aviso De Practicas De Privacidad Portada De Reconocimiento es un formulario legal que fue publicado por el Missouri Department of Mental Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Missouri.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Missouri Department of Mental Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Missouri Department of Mental Health.

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Nombre del Cliente,
DCN # Cliente
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
PORTADA DE RECONOCIMIENTO
Por favor haga que el cliente complete esta portada, y luego arrancar esta hoja y
archivela en el expediente/registro médico del cliente.
Yo, ___________________________________________________ (haga que el
cliente escriba su nombre, o si requiera asistencia diga al personal para hacerlo),
NOTA: Si el cliente tiene un tutor legal, por favor escriba el nombre del tutor en el
espacio de arriba en vez del nombre del cliente.
presente, delcaro que he recibido este Aviso de Prácticas de Privacidad con una
fecha de vigencia de ________________ ____, 20____.
_____________________________
___________________________
FIRMA DEL CLIENTE O
FECHA
FIRMA DEL TUTOR LEGAL
O FIRMA DEL PADRE DEL MENOR
_________________ a las ________p.m./a.m.
_______________________________
Fecha/Hora enviado al tutor
Firma del presentador / emisor
(si aplica)
Nombre del Cliente,
DCN # Cliente
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
PORTADA DE RECONOCIMIENTO
Por favor haga que el cliente complete esta portada, y luego arrancar esta hoja y
archivela en el expediente/registro médico del cliente.
Yo, ___________________________________________________ (haga que el
cliente escriba su nombre, o si requiera asistencia diga al personal para hacerlo),
NOTA: Si el cliente tiene un tutor legal, por favor escriba el nombre del tutor en el
espacio de arriba en vez del nombre del cliente.
presente, delcaro que he recibido este Aviso de Prácticas de Privacidad con una
fecha de vigencia de ________________ ____, 20____.
_____________________________
___________________________
FIRMA DEL CLIENTE O
FECHA
FIRMA DEL TUTOR LEGAL
O FIRMA DEL PADRE DEL MENOR
_________________ a las ________p.m./a.m.
_______________________________
Fecha/Hora enviado al tutor
Firma del presentador / emisor
(si aplica)
Aviso de Fecha de Vigencia:
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DE MISURI
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER
UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE.
Este Aviso es explicar las reglas en torno a la privacidad de sus registros médicos / de salud y
nuestros deberes legales con respecto a la forma de proteger la privacidad de sus registros
médicos / de salud que creamos o recibimos. En general, estamos obligados por la ley para
garantizar que la información / de salud médica que lo identifica se mantenga privada. Estamos
obligados por ley a cumplir con los términos de la Notificación/Aviso que son los más actuales.
Este Aviso le explicará:
• Cómo podemos utilizar y divulgar su información médica / de salud;
• Nuestras obligaciones relacionadas con el uso y divulgación de su información médica / de
salud, y
• Sus derechos relacionados con la información médica / de salud que tenemos sobre usted.
Este Aviso se aplica a los registros / de salud médica que se generan en o por este servicio.
Los términos "médico" y "Medicina / Salud" en el presente Aviso: la información acerca de sus
condiciones físicas o psíquicas que le hacen elegible para nuestros servicios, o que surgen
mientras le estamos sirviendo a usted. Por ejemplo, esto puede incluir pruebas psicológicas,
evaluaciones psiquiátricas, o evaluaciones médicas o sociales.
Podemos, pero no estamos obligados a, obtener su consentimiento para el uso o divulgación
de su información de salud protegida para tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
Estamos obligados a obtener su autorización para el uso o divulgación de su información para
otros propósitos o razones específicas. Hemos enumerado algunos de los tipos de usos y
revelaciones posteriores en este aviso. No todos los usos o divulgación están cubiertos, pero
todas las formas en que se nos permite usar y divulgar la información caerán en alguna de las
categorías.
Si usted tiene alguna pregunta sobre el contenido de este Aviso de Prácticas de Privacidad, o si
necesita ponerse en contacto con alguien en la instalación sobre la información contenida en
este Aviso, comuníquese con el Oficial de Privacidad de la instalación o la persona designada.
Necesita instalación o información de un Oficial de Privacidad C.O.
Además de los departamentos de la instalación, empleados, funcionarios y demás personal de
la institución, las siguientes personas también seguirán las prácticas descritas en este Aviso de
Prácticas de Privacidad:
• Cualquier profesional de la salud que está autorizado a ingresar información en su expediente
médico / de salud;
• Cualquier miembro de un grupo de voluntarios que permitimos que le ayuden mientras usted
está en el centro, y
• Todos los proveedores que el Departamento de Salud Mental con contratos de prestación de
servicios directos de tratamiento a nuestros consumidores.
Además, los individuos y los proveedores pueden compartir información médica entre sí acerca
de los consumidores de DHL que sirven en común con el propósito de tratamiento, pago u
operaciones de atención médica, ya que esos términos se describen más adelante en este
Aviso de Prácticas de Privacidad.
CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED
Las siguientes categorías describen las diferentes maneras en que podemos usar y divulgar
información médica / de salud. Para cada categoría de usos o divulgaciones explicaremos lo
que queremos decir y dar algunos ejemplos. No todos los usos o revelaciones aparecerán en
una categoría. Sin embargo, todas las maneras en que se nos permite usar y divulgar la
información caerán dentro de una de las categorías.
Uso y Divulgación de Información Médica
Podemos usar o divulgar / información médica acerca de usted con respecto a su tratamiento,
pago de servicios o de operaciones de la instalación, y vamos a hacer un esfuerzo de buena fe
para que usted reconozca el recibo de la copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad.
Tratamiento: Podemos usar información médica / de salud (información de salud protegida, o
PHI) sobre usted para proporcionarle tratamiento o servicios. Podemos revelar información
médica / de salud a profesionales de salud mental calificados, Calificados Profesionales de
Discapacidades del Desarrollo (QDDP), a consejeros calificados, a los técnicos, estudiantes de
medicina o residentes y demás personal de las instalaciones, voluntarios o pasantes que
participan en la prestación de servicios de que en la instalación, o bien a los intérpretes
necesarios para hacer su tratamiento accesible para usted . Por ejemplo, los miembros del
equipo de tratamiento discutirán su información médica / de salud con el fin de desarrollar y
llevar a cabo un plan para sus servicios. Los diferentes departamentos de la institución también
pueden compartir información médica / de salud sobre usted a fin de coordinar los diferentes
servicios que usted necesita, tales como recetas, exámenes médicos, necesidades dietéticas
especiales, cuidados paliativos, asistencia personal, programas de día, etc. También podemos
divulgar información médica / de salud a personas fuera de las instalaciones que puedan estar
involucrados en su atención médica después de dejar el centro, como salud de la comunidad /
salud mental / abuso de los proveedores de la discapacidad / sustancia de desarrollo u otros
que usamos para proveer servicios que son parte de su cuidado, pero sólo la cantidad mínima
necesaria de la información serán utilizados o revelados a llevar esto a cabo. Tenga en cuenta
que la definición de tratamiento sí permite DMH compartir PHI cuando sea necesario para
consultar con otros proveedores, o cuando sea necesario que lo remita a otro proveedor, o
incluso para el tratamiento de un individuo diferente.
Pago: Podemos usar y revelar información médica / de salud sobre usted para que el
tratamiento y los servicios que usted recibe en las instalaciones puedan ser facturados y el
pago puede ser pagado por usted, una compañía de seguros o un tercero. Por ejemplo, es
posible que tenga que proporcionar información de su plan de seguro sobre el tratamiento
psiquiátrico o servicios de habilitación que recibió en las instalaciones para que su plan de
seguros o los fondos de Medicaid o Medicare aplicables, nos va a pague por los servicios.
También podemos informar a su plan de seguro u otro pagador de un servicio que va a recibir
para obtener aprobación previa o para determinar si el servicio está cubierto. Además, con el
fin de determinar correctamente su capacidad para pagar los servicios, podemos divulgar su
información a la Administración del Seguro Social, la División de Seguridad de Empleo, o el
Departamento de Servicios Sociales.
Operaciones de Atención Médica: Podemos usar y revelar información médica / de salud
acerca de usted para operaciones de la instalación. Estos usos y divulgaciones son necesarios
para ejecutar la instalación o el Departamento de Salud Mental y asegúrese de que todos
nuestros clientes reciban una atención de calidad. Por ejemplo, podemos usar información
médica / de salud para mejorar la calidad para revisar nuestro tratamiento y servicios y para
evaluar el desempeño de nuestro personal en el cuidado de usted. También podemos combinar
información médica de muchos consumidores de instalaciones para decidir qué servicios
adicionales que el centro debe ofrecer, qué servicios no son necesarios, y si ciertos
tratamientos nuevos son eficaces. También podemos divulgar información a médicos,
enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina y residentes, y otro personal de las instalaciones
que se enumeran más arriba para revisión y aprendizaje. También podemos combinar la
información médica / de salud que tenemos con la información médica / de salud de otras
facilidades para comparar cómo estamos haciendo y ver donde podemos hacer mejoras en la
atención y servicios que ofrecemos. También puede ser necesario para obtener o intercambiar
su información con el Departamento de Educación Primaria y Secundaria, el Departamento de
Servicios Sociales, Rehabilitación Vocacional, la Oficina del Administrador de los tribunales
estatales, u otras agencias del estado de Missouri o iniciativas interinstitucionales, como la
Comisión de Gobierno de Información Juvenil, o de la Iniciativa del Sistema de Cuidado. O
bien, podemos eliminar la información que lo identifique de este conjunto de información
médica para que otros puedan usarla para estudiar la atención médica y la prestación de
atención de la salud sin conocer la identidad de los consumidores específicos. Esto puede ser
en forma de brindar información a nuestros consejos consultivos regionales o consejos
consultivos estatales o consejos de planificación.
Otros Usos y Revelaciones Sobre Información de Salud / Médica Que No requiere de su
Consentimiento o Autorización:
Podemos usar o revelar información médica acerca de usted sin su consentimiento o
autorización cuando: (1) hay una emergencia o cuando sea requerido por la ley para su
tratamiento, (2) estamos obligados por ley a usar o divulgar cierta información, o (3) existen
barreras de comunicación sustanciales a obtener el consentimiento de usted.
También podemos usar o divulgar información médica acerca de usted sin su consentimiento o
autorización para los siguientes fines:
Recordatorios de Citas: Podemos usar y divulgar información médica para comunicarnos con
usted para recordarle que tiene una cita para tratamiento o servicios en las instalaciones.
Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud: Podemos
usar y divulgar información médica para informarle o recomendarle posibles opciones o
alternativas de tratamiento o beneficios o servicios que puedan ser de su interés relacionados
con la salud.
Personas involucradas en operaciones de socorro: En caso de producirse un desastre,
podemos divulgar información médica acerca de usted a cualquier agencia de la asistencia en
caso de desastre para que su familia pueda ser notificada sobre su condición, estado y
ubicación.
Investigación: Bajo ciertas circunstancias, la información médica puede ser divulgada con
fines de investigación, cuando una renuncia de la autorización haya sido aprobada por una
Junta de Revisión Institucional o el Comité de Privacidad. Por ejemplo, un proyecto de
investigación puede involucrar comparar la salud y recuperación de todos los consumidores
que recibieron un medicamento con aquellos que recibieron otro para la misma condición.
Todos los proyectos de investigación, sin embargo, están sujetos a un proceso especial de
aprobación con arreglo a la ley de Missouri. Este proceso evalúa un proyecto de investigación
propuesto y su uso de información médica, tratando de equilibrar las necesidades de la
investigación con la necesidad de los consumidores por la privacidad de su información médica
/ de salud. Antes de usar o revelar información médica / de salud para la investigación, el
proyecto habrá sido aprobado mediante este proceso de aprobación. Podemos, sin embargo,
revelar información médica / de salud acerca de usted a personas que se preparan para llevar
a cabo un proyecto de investigación, por ejemplo, para ayudarles a buscar a los consumidores
con necesidades médicas específicas, siempre y cuando la información médica que revisen no
salga de la instalación. También podemos utilizar o divulgar su información médica sin su
consentimiento para la publicación de información relativa a un proyecto de investigación
cuando una renuncia de autorización ha sido aprobado por el Comité de Examen Profesional o
de una Junta de Revisión Institucional de la universidad patrocinada .
Requerido por la Ley: Divulgaremos / información médica acerca de usted cuando sea
requerido por la ley federal, estatal o local.
Para evitar una amenaza seria a la salud o a la seguridad: Podemos utilizar y revelar
información médica / de salud acerca de usted cuando sea necesario para prevenir una
amenaza seria a la salud y la seguridad de ustedes, el público, o cualquier otra persona. Sin
embargo, cualquier divulgación sería solamente a alguien capaz de ayudar a prevenir la
amenaza.
SITUACIONES ESPECIALES
Donación de Órganos y Tejidos: Si usted es un donante de órganos, podemos revelar
información médica / de salud a organizaciones que manejan la obtención de órganos, ojos o
tejidos a un banco de donación de órganos, según sea necesario para facilitar la donación de
órganos y tejidos y trasplante.
Militares y Veteranos: Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podemos revelar /
información médica sobre usted según lo requieran las autoridades militares. También
podemos revelar información médica sobre personal militar extranjero a las autoridades
militares extranjeras correspondientes.
Compensación a Trabajadores: Cuando es necesario para cumplir con la divulgación de las
leyes o con fines de compensación a trabajadores, podemos revelar información médica / de
salud para compensación de trabajadores o programas similares. Estos programas
proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Riesgos de Salud Pública: Podemos revelar información médica / de salud sobre usted para
actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen lo siguiente: para
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