"Solicitud De Asistencia De Energia" - Maryland (Spanish)

Solicitud De Asistencia De Energia es un formulario legal que fue publicado por el Maryland Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Maryland.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Maryland Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Maryland Department of Human Services.

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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE MARYLAND
OFICINA DE PROGRAMAS DE ENERGÍA EN HOGARES
SOLICITUD DE ASISTENCIA DE ENERGÍA
POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA TODA LA INFORMACIÓN en forma clara y completa.
Tenga en cuenta que: Para recibir subsidios de electricidad, la factura debe estar a nombre del solicitante.
Nombre
No. de teléfono principal
Casa
Celular
Trabajo
Amigo/Pariente
No.de teléfono alterno
Dirección postal
Casa
Celular
Trabajo
Amigo/Pariente
Ciudad, Estado, Código Postal
Dirección
(Si es diferente de su dirección postal o si se ha mudado)
Dirección de correo electrónico
Número del Seguro Social
1. DATOS DE LA VIVIENDA
¿Usted reside en:
Apartamento o Multifamilar
Casa doble, casa en hilera o casa adosada
Casa de una familia
Casa móvil
¿Usted es (marque uno):
Propietario de casa
Inquilino
Huésped/Pensionista
*Si usted alquila:
¿Su renta se reduce mediante la ayuda de HUD o Vivienda Subsidiada (Sección 8)?
Sí*
No
*Si respondió que sí, ¿usted recibe subsidio para servicios públicos?
No
2. SOLO PARA INQUILINOS
¿Su calefacción está incluida en la renta?
No
Nombre del propietario/Complejo de apartamentos:
Correo electrónico del propietario:
Ciudad:
Código postal:
Estado:
Número de teléfono del propietario: (
)
Correo electrónico:
3. INFORMACIÓN SOBRE LA CRISIS
Mi electricidad ha sido desconectada
He recibido un aviso de que mi electricidad será desconectada
No tengo combustible para la calefacción
Tengo menos de 3 días de combustible para la calefacción
Mi calentador está dañado
Mi tanque ha sido removido
He recibido un aviso de desalojo (si usted
La pérdida del servicio de electricidad/gas agravará una enfermedad
tiene un aviso de desalojo puede ser
grave existente o impedirá el uso de equipo de soporte vital.
referido a otro programa)
(Se requiere la certificación médica)
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE MARYLAND
OFICINA DE PROGRAMAS DE ENERGÍA EN HOGARES
SOLICITUD DE ASISTENCIA DE ENERGÍA
POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA TODA LA INFORMACIÓN en forma clara y completa.
Tenga en cuenta que: Para recibir subsidios de electricidad, la factura debe estar a nombre del solicitante.
Nombre
No. de teléfono principal
Casa
Celular
Trabajo
Amigo/Pariente
No.de teléfono alterno
Dirección postal
Casa
Celular
Trabajo
Amigo/Pariente
Ciudad, Estado, Código Postal
Dirección
(Si es diferente de su dirección postal o si se ha mudado)
Dirección de correo electrónico
Número del Seguro Social
1. DATOS DE LA VIVIENDA
¿Usted reside en:
Apartamento o Multifamilar
Casa doble, casa en hilera o casa adosada
Casa de una familia
Casa móvil
¿Usted es (marque uno):
Propietario de casa
Inquilino
Huésped/Pensionista
*Si usted alquila:
¿Su renta se reduce mediante la ayuda de HUD o Vivienda Subsidiada (Sección 8)?
Sí*
No
*Si respondió que sí, ¿usted recibe subsidio para servicios públicos?
No
2. SOLO PARA INQUILINOS
¿Su calefacción está incluida en la renta?
No
Nombre del propietario/Complejo de apartamentos:
Correo electrónico del propietario:
Ciudad:
Código postal:
Estado:
Número de teléfono del propietario: (
)
Correo electrónico:
3. INFORMACIÓN SOBRE LA CRISIS
Mi electricidad ha sido desconectada
He recibido un aviso de que mi electricidad será desconectada
No tengo combustible para la calefacción
Tengo menos de 3 días de combustible para la calefacción
Mi calentador está dañado
Mi tanque ha sido removido
He recibido un aviso de desalojo (si usted
La pérdida del servicio de electricidad/gas agravará una enfermedad
tiene un aviso de desalojo puede ser
grave existente o impedirá el uso de equipo de soporte vital.
referido a otro programa)
(Se requiere la certificación médica)
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2
5.SUBSIDIO DE ELECTRICIDAD - Servicio Universal de Electricidad (EUSP)
Deseo solicitar el subsidio EUSP. Entiendo que estaré inscrito en la facturación fija (presupuestada) por 12 meses para
poder recibir un beneficio del EUSP. Entiendo que la factura de electricidad debe estar a mi nombre para ser elegible.
No deseo solicitar el EUSP y entiendo que no recibiré un beneficio para mis costos de electricidad. (Pase a la sección 6)
Mi compañia de electricidad es:
Nombre en la cuenta:
Número de cuenta:
Aviso de desconexión:
SI
NO
Mi servicio está desconectado:
SI
NO
6. SUBSIDIO DE CALEFACCIÓN - Programa de Asistencia de Energía de Maryland (MEAP)
Deseo solicitar un subsidio del programa MEAP. Para ser elegible, la factura de la calefacción no tiene que estar a mi nombre.
No deseo aplicar al programa MEAP. (Pase a la sección 8)
MARQUE UNA DE LAS CASILLAs PARA INDICAR LA FUENTE PRINCIPAL DE CALEFACIÓN DE SU CASA:
Electricidad
Servicio de gas Propano
Propano
Aceite
Queroseno
Carbón
Madera
Perdigón (pellets)
Mi proveedor de calefacción o combustible es:
Nombre en la cuenta:
Número de cuenta:
Aviso de desconexión:
SI
NO
Mi servicio está desconectado:
SI
NO
7. PREVENGA LA DESCONEXIÓN PAGANDO REGULARMENTE - Programa Unviersal de Protección de Servicios (USPP)
USPP me ayudará a prevenir una desconexión si yo sigo haciendo el pago mensual mínimo requerido por mi proveedor de servicios
públicos. Los clientes elegibles del programa MEAP pueden participar en el USPP. La participación también requiere 12 meses de
facturación fija (presupuestada), la cual extiende sus facturas de servicios públicos anuales en pagos mensuales fijos. No cumplir con
los pagos consecutivos puede causar que me retiren del programa USPP. Entiendo que no tengo que participar en el USPP para recibir
beneficios del MEAP y que a través del USPP no se pagará dinero a mi cuenta.
Deseo registrarme en el programa USPP
8. FACTURAS VENCIDAS DE LA ELECTRICIDAD - Asistencia para Eliminar Pagos Atrasados (ARA)
Tengo una factura de electricidad vencida y me gustaría recibir un subsidio por pagos atrasados para ayudarme a pagar el saldo. Debo
tener un saldo vencido de luz por lo menos de $300 para que me consideren para recibir el subsidio y puedo recibir hasta $2,000 para
pagar mis cuentas vencidas. Este subsidio solo está disponible cada siete años, aunque hay excepciones. Los subsidios para cuentas
atrasadas son adicionales a los beneficios de electricidad que los solicitantes pueden recibir cada año a través del programa EUSP.
Para ser elegible para el subsidio para pagos atrasados, debo recibir el subsidio EUSP y registrarme en la facturación presupuestada.
Deseo solicitar y que me evalúen para recibir un subsidio para cuentas atrasadas y entiendo que, si recibo este beneficio, no sería
elegible para recibir otro subsidio por cuentas atrasadas de electricidad por siete años.
9. FACTURAS VENCIDAS DEL GAS - Asistencia para eliminar pagos atrasados del gas (GARA)
Tengo una factura del gas vencida y me gustaría recibir un subsidio por pagos atrasados del gas para ayudarme a pagar el saldo.
Yo podría recibir hasta $2,000 pero solo una vez cada siete años, aunque hay excepciones. Los subsidios para cuentas atrasadas
del gas son adicionales a los beneficios de electricidad que los solicitantes pueden recibir cada año a través del programa MEAP.
Debo tener un saldo vencido del gas por lo menos de $300 para ser considerado para recibir el subsidio.
Deseo solicitar y que me evalúen para recibir un subsidio por cuentas atrasadas del gas y entiendo que, si recibo este beneficio,
no sería elegible para recibir otro subsidio por cuentas atrasadas del gas por siete años.
3
10. EFICIENCIA ENERGÉTICA PARA SU HOGAR - Programas de Eficiencia Energética del DHCD
Me interesa mejorar la eficiencia energética en mi hogar. Esto me puede ayudar a reducir mi consumo total de servicios públicos y
a reducir mis facturas y, al mismo tiempo, crear un ambiente hogareño más saludable. Por favor, refiéranme a los programas de
eficiencia energética ofrecidos por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Comunitario de Maryland (DHCD). Las mejoras de
eficiencia energética como limpiar y sincronizar el horno, añadir aislamiento y usar bombillas de bajo consumo se ofrecen sin costo
adicional a los residentes de Maryland que cumplen con los requisitos de ingresos. Entiendo que no necesito participar en los
programas de eficiencia energética del DHCD para recibir beneficios de OHEP.
SÍ. Deseo recibir mejoras de eficiencia energética. Entiendo que la información de mi solicitud será enviada al DHCD y yo le doy
mi permiso al DHCD para acceder a mis datos de consumo de servicios públicos por medio de mi(s) proveedor(es) para
determinar a cuáles mejoras de eficiencia energética podría ser elegible.
11. RECONOCIMIENTO Y FIRMA - Usted o su representante deben firmar esta solicitud antes de enviarla.
Juro o afirmo bajo pena de perjurio que toda la información dada a la Oficina de Programas de Energía en Hogares (OHEP) en esta
Solicitud de Asistencia de Energía es verdadera, correcta y completa según mi mejor saber y entender. Yo soy el representante de las
personas del hogar identificadas en esta solicitud y yo presento esta solicitud en nombre mío y de los demás miembros del hogar. Yo
autorizo a OHEP y/o a la Oficina del Inspector General (OIG) a investigar y confirmar que sean precisos y completos todos los ingresos
del hogar y otra información proporcionada con esta solicitud incluyendo, pero sin limitarse, al uso de información del gobierno y de
agencias que reportan información del consumidor sobre los ingresos.
Doy mi consentimiento para que mi compañía de gas, electricidad, petróleo o cualquier otro proveedor de energía suministre información
relevante de la cuenta a OHEP y que OHEP se comunique con dichos proveedores con respecto a esta solicitud. Permito que OHEP
divulgue e intercambie información relevante con otras agencias para que me puedan referir a servicios que pueden ayudarme a reducir
mi factura o hacer más asequibles mis costos de energía. Doy mi consentimiento para que mi información sea incluida en otras bases de
datos seguras para seguimiento de los servicios, información estadística y evaluación del programa.
Entiendo que al responder “SÍ” a la pregunta #10, OHEP enviará toda la información necesaria de mi solicitud a los programas de
eficiencia energética del DHCD. También le doy mi permiso al DHCD para acceder a mis datos de consumo de servicios públicos por
medio de mi(s) proveedor(es), a fin de determinar las mejoras de eficiencia energética para las que podría ser elegible. Entiendo que si
decido participar en cualquiera de los programas de eficiencia energética en una fecha posterior, esta aplicación es mi autorización para
que los programas accedan a mis datos de consumo de servicios públicos.
Se puede presentar una apelación para cambiar la decisión en esta solicitud o si la ayuda no es dada en un tiempo razonable. La
apelación se debe presentar dentro de 30 días de la decisión. La agencia local me informará cómo presentarla. Se puede obtener
asesoría legal gratuita a través de la Oficina de Asistencia Legal (Legal Aid Bureau) llamando sin costo al 1-800-999-8904.
Maryland tiene una ley contra el fraude que será aplicada con rigor por declaraciones falsas intencionales de la información contenida en
esta solicitud. El castigo puede ocurrir por no decir la verdad al solicitar ayuda para pagar los costos de energía. Si un miembro del hogar
falsifica la información intencionalmente, esa persona podría ser descalificada del programa por un tiempo determinado.
Firma del Solicitante
Fecha
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA:
COUNTY
CENTER
DATE RECEIVED
# IN HH
SUB/HUD
TOTAL HH INCOME
YES
NO
ELECTRIC ARREARAGE
GAS ARREARAGE
DOES NOT QUALIFY BECAUSE:
QUALIFIES & IS
SCREENED FOR ARA
QUALIFIES & IS
SCREENED FOR GARA
DOES NOT QUALIFY BECAUSE:
DOCUMENTED
DOCUMENTED
YES
NO
RECEIVED IN 7 YRS
RECEIVED IN 7 YRS
YES
NO
YES
NO
YES
NO
ARREARAGE < $300
ARREARAGE < $300
WORKER’S COMMENTS
MEAP
EUSP
ELECTRIC ARREARAGE
GAS ARREARAGE
POVERTY LEVEL
ANNUAL USAGE*
BENEFIT AMOUNT
DATE
CERTIFIER SIGNATURE
DATE
WORKER SIGNATURE
*If no usage, indicate the type of fuel or whether the heat is sub-metered.
2019
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