Form YG4591 "Application for a Permit to Operate a Vehicle on the Airside of an Airport (Avop)" - Yukon, Canada (English/French)

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APPLIcATION fOR A PERMIT TO OPERATE A
VEHIcLE ON THE AIRSIDE Of AN AIRPORT (AVOP)
Highways and Public Works
DEMANDE DE PERMIS D’EXPLOITATION DE
Voirie et Travaux publics
VéhIcULES côTé PISTE D’UN AéROPORT
Aviation Branch
Direction du transport aérien
Name
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________
PRINT • LETTRES DÉTACHÉES
FIRST • PRÉNOm
MIDDLE • SECOND PRÉNOm
LAST • NOm DE fAmILLE
Address
City, town
Adresse ______________________________________________________________ Ville, village ________________________________________
Territory, Province
Postal code
Territoire, province ________________________________________________________________________
Code postal _____________________
Telephone number
(home)
(business)
(
) -
(
) -
Téléphone
(domicile) _______________________________________
(travail) ________________________________________
Driver’s licence number
Type/level/classification of driver’s licence
Permis de conduire n
________________________________________ Classe de permis de conduire ___________________________________
o
Yes
Restricted radiotelephone operation certificate held by the applicant
Oui
Certificat restreint de radiotéléphoniste détenu par le demandeur
Employer statement: The person identified above is an employee of:
Déclaration de l’employeur : La personne précitée est à l’emploi de :
Company name
Nom de l’entreprise ________________________________________________________________________________________________________
Address
Adresse ________________________________________________________________________________________________________________
City, town
Territory, Province
Ville, village _________________________________________________________ Territoire, province _____________________________________
Postal code
Telephone number
Code postal ________________________________________________________ Téléphone __________________________________________
The applicant is applying for:
Le demandeur présente une demande pour :
A2G (Driver Apron II Twy Golf only) = for personnel required to use Apron II (two) Taxiway Golf only
A2G (Driver Apron II Twy Golf only) = for personnel required to use Apron II (two) Taxiway Golf only:
DA (Driver Apron I Only) = For personnel required to use the Apron I (one) only;
DA (Conducteur-Aire) = Pour le personnel devant utiliser l’aire de trafic (I)
DR (Driver Restricted) = For personnel required to use Apron I (one) and II (two), Taxiways Echo and Golf only
DR ((Conducteur-Accès restreint) ) = Pour le personnel devant utiliser les aires de trafic (I) et (II); les voies de circulation Echo et Golf seulement
D (Unrestricted) = For personnel requiring access to all manoeuvring areas on the Airport - no restrictions.
D (Accès illimité) = Pour le personnel devant utiliser toutes les aires de manœuvre de l’aéroport - sans restriction
No
Yes
Does the applicant require an AVOP practical drivers exam?
Date Pass / Fail
Oui
Non
Est-ce que le demandeur doit passer le test AVOP?
Date – Réussite / Échec __________________________
Upon request by the Aerodrome Operator or his/her delegate the AVOP holder MUST surrender their AVOP.
Sur demande de l’exploitant de l’aérodrome ou de son représentant, DOIT rendre le permis AVOP.
I confirm that the above information is true, and that the applicant is trained and qualified in the operation of all vehicles and equipment the applicant will
be operating on airside in accordance with all federal, territorial, and Erik Nielsen Whitehorse International Airport licensing standards.
J’atteste que tous les renseignements fournis sont vrais, et que le demandeur est compétent et formé pour faire fonctionner tous les véhicules et
l’équipement qu’il doit utiliser sur le côté piste en conformité avec toutes les normes de l’Aéroport international Erik Nielsen de Whitehorse et les
normes fédérales et territoriales relatives à la délivrance de permis.
I understand that it is my responsibility, as an AVOP holder, to keep my AVOP pre-requesites and AVOP holder requirements current.
Je comprends qu’il est de ma responsabilité, à titre de titulaire d’un permis AVOP, de rester à jour et en règle par rapport aux exigences relatives aux
préalables et à la possession d’un permis.
HOLDER’S SIGNATURE:
SUPERVISOR / EMPLOYER
SIGNATURE DU TITULAIRE : _______________________________________
SUPERVISEUR / EMPLOYEUR _____________________________
Airport use only
À l’usage exclusif de l’aéroport
EXAMINER:
DATE ISSUED:
ExAmINATEuR : _____________________________________________________________ DATE DE DÉLIVRANCE : _______________________
Examiner’s Signature:
PERMIT #:
Signature de l’examinateur : ____________________________________________________
PERmIS N
O
YG(4591Q)F1 Rev.03/2011
Nota : Dans le présent document, les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
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APPLIcATION fOR A PERMIT TO OPERATE A
VEHIcLE ON THE AIRSIDE Of AN AIRPORT (AVOP)
Highways and Public Works
DEMANDE DE PERMIS D’EXPLOITATION DE
Voirie et Travaux publics
VéhIcULES côTé PISTE D’UN AéROPORT
Aviation Branch
Direction du transport aérien
Name
Nom ____________________________________________________________________________________________________________________
PRINT • LETTRES DÉTACHÉES
FIRST • PRÉNOm
MIDDLE • SECOND PRÉNOm
LAST • NOm DE fAmILLE
Address
City, town
Adresse ______________________________________________________________ Ville, village ________________________________________
Territory, Province
Postal code
Territoire, province ________________________________________________________________________
Code postal _____________________
Telephone number
(home)
(business)
(
) -
(
) -
Téléphone
(domicile) _______________________________________
(travail) ________________________________________
Driver’s licence number
Type/level/classification of driver’s licence
Permis de conduire n
________________________________________ Classe de permis de conduire ___________________________________
o
Yes
Restricted radiotelephone operation certificate held by the applicant
Oui
Certificat restreint de radiotéléphoniste détenu par le demandeur
Employer statement: The person identified above is an employee of:
Déclaration de l’employeur : La personne précitée est à l’emploi de :
Company name
Nom de l’entreprise ________________________________________________________________________________________________________
Address
Adresse ________________________________________________________________________________________________________________
City, town
Territory, Province
Ville, village _________________________________________________________ Territoire, province _____________________________________
Postal code
Telephone number
Code postal ________________________________________________________ Téléphone __________________________________________
The applicant is applying for:
Le demandeur présente une demande pour :
A2G (Driver Apron II Twy Golf only) = for personnel required to use Apron II (two) Taxiway Golf only
A2G (Driver Apron II Twy Golf only) = for personnel required to use Apron II (two) Taxiway Golf only:
DA (Driver Apron I Only) = For personnel required to use the Apron I (one) only;
DA (Conducteur-Aire) = Pour le personnel devant utiliser l’aire de trafic (I)
DR (Driver Restricted) = For personnel required to use Apron I (one) and II (two), Taxiways Echo and Golf only
DR ((Conducteur-Accès restreint) ) = Pour le personnel devant utiliser les aires de trafic (I) et (II); les voies de circulation Echo et Golf seulement
D (Unrestricted) = For personnel requiring access to all manoeuvring areas on the Airport - no restrictions.
D (Accès illimité) = Pour le personnel devant utiliser toutes les aires de manœuvre de l’aéroport - sans restriction
No
Yes
Does the applicant require an AVOP practical drivers exam?
Date Pass / Fail
Oui
Non
Est-ce que le demandeur doit passer le test AVOP?
Date – Réussite / Échec __________________________
Upon request by the Aerodrome Operator or his/her delegate the AVOP holder MUST surrender their AVOP.
Sur demande de l’exploitant de l’aérodrome ou de son représentant, DOIT rendre le permis AVOP.
I confirm that the above information is true, and that the applicant is trained and qualified in the operation of all vehicles and equipment the applicant will
be operating on airside in accordance with all federal, territorial, and Erik Nielsen Whitehorse International Airport licensing standards.
J’atteste que tous les renseignements fournis sont vrais, et que le demandeur est compétent et formé pour faire fonctionner tous les véhicules et
l’équipement qu’il doit utiliser sur le côté piste en conformité avec toutes les normes de l’Aéroport international Erik Nielsen de Whitehorse et les
normes fédérales et territoriales relatives à la délivrance de permis.
I understand that it is my responsibility, as an AVOP holder, to keep my AVOP pre-requesites and AVOP holder requirements current.
Je comprends qu’il est de ma responsabilité, à titre de titulaire d’un permis AVOP, de rester à jour et en règle par rapport aux exigences relatives aux
préalables et à la possession d’un permis.
HOLDER’S SIGNATURE:
SUPERVISOR / EMPLOYER
SIGNATURE DU TITULAIRE : _______________________________________
SUPERVISEUR / EMPLOYEUR _____________________________
Airport use only
À l’usage exclusif de l’aéroport
EXAMINER:
DATE ISSUED:
ExAmINATEuR : _____________________________________________________________ DATE DE DÉLIVRANCE : _______________________
Examiner’s Signature:
PERMIT #:
Signature de l’examinateur : ____________________________________________________
PERmIS N
O
YG(4591Q)F1 Rev.03/2011
Nota : Dans le présent document, les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
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