Forme YG5452 "Application for a Permit to Operate a Trucked Drinking Water Distribution System" - Yukon, Canada (French)

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DEMANDE DE PERMIS D’EXPLOITATION
D’UN RÉSEAU DE DISTRIBUTION
D’EAU POTABLE PAR CAMION-CITERNE
Les renseignements fournis permettront d’évaluer si votre réseau de distribution d’eau potable par camion-citerne vous
approvisionne en eau salubre et s’il satisfait aux exigences du Règlement sur la qualité de l’eau potable, en vertu de la
Loi sur la santé et la sécurité publiques.
SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE
OU LE PROMOTEUR
1
Nom légal du propriétaire
Personne-ressource
(municipalité, Première nation, gouvernement du Yukon, entreprise, autre)
Adresse postale
Ville/Localité/Village
Province/Territoire
Code postal
Téléphone
Télécopieur
Courriel
SECTION 2 : SITE DE REMISAGE DU CAMION-CITERNE SERVANT À LA LIVRAISON D’EAU POTABLE
Nom du service de distribution d’eau
Description du site de remisage
Parcelle
Quadrilatère
Plan
Adresse municipale et coordonnées GPS du site de remisage
(rue, coordonnées ouest-est et nord-sud)
Nombre estimatif de personnes desservies
Volume d’eau livré par semaine en moyenne
(litres)
Sites de livraison : Total _________
Résidences __________
Entreprises __________
Autre ______________
Nom de l’exploitant
Téléphone
Nom de l’exploitant de réserve
Téléphone
SECTION 3 : SOURCE DE L’EAU
D’où provient votre eau potable?
(c.-à-d., le nom du grand réseau public d’alimentation en eau potable autorisé)
Dans le présent document, le masculin générique désigne toutes les personnes.
1
YG(5452FQ)F2 Rev.08/2017
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DEMANDE DE PERMIS D’EXPLOITATION
D’UN RÉSEAU DE DISTRIBUTION
D’EAU POTABLE PAR CAMION-CITERNE
Les renseignements fournis permettront d’évaluer si votre réseau de distribution d’eau potable par camion-citerne vous
approvisionne en eau salubre et s’il satisfait aux exigences du Règlement sur la qualité de l’eau potable, en vertu de la
Loi sur la santé et la sécurité publiques.
SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE
OU LE PROMOTEUR
1
Nom légal du propriétaire
Personne-ressource
(municipalité, Première nation, gouvernement du Yukon, entreprise, autre)
Adresse postale
Ville/Localité/Village
Province/Territoire
Code postal
Téléphone
Télécopieur
Courriel
SECTION 2 : SITE DE REMISAGE DU CAMION-CITERNE SERVANT À LA LIVRAISON D’EAU POTABLE
Nom du service de distribution d’eau
Description du site de remisage
Parcelle
Quadrilatère
Plan
Adresse municipale et coordonnées GPS du site de remisage
(rue, coordonnées ouest-est et nord-sud)
Nombre estimatif de personnes desservies
Volume d’eau livré par semaine en moyenne
(litres)
Sites de livraison : Total _________
Résidences __________
Entreprises __________
Autre ______________
Nom de l’exploitant
Téléphone
Nom de l’exploitant de réserve
Téléphone
SECTION 3 : SOURCE DE L’EAU
D’où provient votre eau potable?
(c.-à-d., le nom du grand réseau public d’alimentation en eau potable autorisé)
Dans le présent document, le masculin générique désigne toutes les personnes.
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SECTION 4 : RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Les renseignements suivants doivent être indiqués dans votre demande. Assurez-vous de joindre un document pour
chaque élément de la liste ci-dessous.
Réseau de distribution par camion-citerne (pour chaque véhicule)
• marque du camion (ex. Freightliner)
• capacité de la citerne
• matériau utilisé pour fabriquer la
citerne
• description des ouvertures et des
• matériau utilisé pour fabriquer le
évents
boyau et l’ajutage
• description du compartiment du
• emplacement et type de dispositif
boyau
• description des procédures de
empêchant le refoulement
nettoyage et de désinfection
• calendrier des livraisons (en fournir
• autres responsabilités des
(fréquence, etc.)
une copie)
chauffeurs de camion
• dispositions prévues pour remplacer
• emplacement des manuels d’entretien
• fréquence des mises à jour des
et des procédures écrites (fournir une
le matériel ou les fournitures en cas
manuels d’entretien et des procédures
d’urgence
copie des procédures)
• photographies de chaque camion
• registres des 3 derniers mois
• dispositions prévues pour le remisage
montrant les « étiquettes », le
indiquant les concentrations de
du camion-citerne (se référer au
compartiment du boyau (ouvert et
chlore résiduel libre
paragraphe 82[1] du Règlement sur
fermé), les ouvertures, les évents, le
la qualité de l’eau potable)
• photographies du poste de
boyau, l’ajutage et tous autres
remplissage des camions
• autres renseignements pertinents
éléments importants
(documents ou photos)
Certificat d’exploitant
• noms des exploitants
• niveau d’accréditation de chaque
• dates des accréditations
exploitant en vertu du Programme
• statut actuel du certificat de
• autres renseignements pertinents
d’accréditation des opérateurs
chaque exploitant
(documents ou photos)
environnementaux
Analyses bactériologiques
• fréquence des prélèvements (se
• emplacement et description des
• autres renseignements pertinents
référer à l’annexe C du Règlement
points de prélèvement
(documents ou photos)
sur la qualité de l’eau potable)
SECTION 5 : ATTESTATION
J’atteste que les renseignements contenus dans le présent formulaire ainsi que les renseignements qui y sont joints
sont, à ma connaissance, complets et exacts.
A A A A
/
M M
/
J J
Signature du propriétaire _____________________________________________________
Date ___________________
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