Form DB-450.1K "Claimant's Statement Regarding No Fault or Personal Injury" - New York (Korean)

This is a legal form that was released by the New York State Workers' Compensation Board - a government authority operating within New York.

The document is provided in Korean. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2017;
  • The latest edition provided by the New York State Workers' Compensation Board;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DB-450.1K by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Workers' Compensation Board.

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청구인 이름:
소셜 시큐리티 번호:
뉴욕 주 산재보상 위원회 장애 수당국(Disability Benefits Bureau)
DB-450.1 양식, 무과실 또는 개인 상해에 관한 청구인의 진술
청구인에 대한 지침: 사(4) 주 이상 실업 상태 가 된 후에 장애인이 된 경우 및 양식 DB-450에 귀하의 장애가 무과실 자동차 사고 또는 제3자(개인, 회사 등)의
과실 또는 잘못된 행위로 인한 부상의 결과일 수 있다고 표시한 경우 이 양식을 작성하십시오.
장애 수당법 제227조는 산재 보상위원회 위원장이 판결, 합의 또는 기타 다른 방법으로 제3자로부터 받을 수 있는 모든 회복 자금에 대해 귀하에게 지급된 수
당의 선취특권을 가질 수 있다고 규정합니다.
이 법에 따르면 다음과 같은 경우 귀하가 장애 수당에 대한 권리를 상실할 수 있으며 이미 지급된 금액을 환불해야 할 수도 있습니다.
산재보상 위원회 위원장의 서면 동의 없이 제3자로부터 장애 수당법(Disability Benefits Law)에서 제공하는 혜택보다 적은 금액으로 합의금을 수락한
1.
경우.
지급받았는지 여부와 상관없이 제3자에 대한 청구권 면제 또는 해제에 서명한 경우.
2.
이 양식을 작성하고 작성한 DB-450과 함께 제출해야 장애 수당 지급이 지연되지 않습니다.
사건에 대한 청구인의 진술
1. 사건 일자
2. 사건 장소(완전한 주소, 시, 주, 우편 번호 기재)
3. 사고 원인
자동차
산재 보상
기타
4.
a. 해당 당사자에 대한 소송을 취했습니까?
아니요
아니요
b. "아니요"라고 답한 경우, 그러한 소송을 취하려고 합니까?
"예"라고 답한 경우, 당사자(또는 당사자들)의 이름과 주소를 기재하십시오.
5. 변호사를 보유한 경우 다음 정보를 기재하십시오.
변호사 이름 및 주소
전화번호:
6. 부상에 대한 합의금을 받았습니까?
아니요
'예'라고 답한 경우, 다음 사항 기재:
합의금($)
합의일:
7. 본인의 보험 또는 건강 보험 이외의 의료 비용 지급을 받았습니까?
아니요
'예'라고 답한 경우, 다음 사항 기재해 주십시오 보험사 또는 지불하는 다른 당사자의 이름 및 주소
자동차 사고 -이 섹션을 작성하고 MV-104, 사고 보고서 또는 경찰 사고 신고서를 첨부하십시오.
8. 귀하는 무과실 책임 보험 급여를 청구/수령하고 있거나 그렇게 할 의사가 있습니까?
아니요
영업용 차량이 관련되었습니까?
'예'라고 답한 경우, 제3자 소송을 취하고 있습니까?
아니요
"아니요"라고 답한 경우, 자세히 설명하십시오.
설명:
제3자와 관련된 기타 개인 상해에 대한 손해배상
9. 이 당사자는 그러한 소송에 대해 보험에 가입했습니까?
아니요
보험사의 이름 및 주소:
보험 증서 번호
10. 이 사고에 대한 보험에 들었습니까?
아니요
'예'라고 답한 경우, 보험사의 이름 및 주소를 기재하십시오
보험 증서 번호
본인은 이로써 첨부된 진술을 포함하여 앞서 언급한 진술이 본인이 아는 한 사실이며 완전하다는 것을 확인합니다.
청구인 서명:
날짜:
DB-450.1K (9-17)
DB-450.1K 6-17
청구인 이름:
소셜 시큐리티 번호:
뉴욕 주 산재보상 위원회 장애 수당국(Disability Benefits Bureau)
DB-450.1 양식, 무과실 또는 개인 상해에 관한 청구인의 진술
청구인에 대한 지침: 사(4) 주 이상 실업 상태 가 된 후에 장애인이 된 경우 및 양식 DB-450에 귀하의 장애가 무과실 자동차 사고 또는 제3자(개인, 회사 등)의
과실 또는 잘못된 행위로 인한 부상의 결과일 수 있다고 표시한 경우 이 양식을 작성하십시오.
장애 수당법 제227조는 산재 보상위원회 위원장이 판결, 합의 또는 기타 다른 방법으로 제3자로부터 받을 수 있는 모든 회복 자금에 대해 귀하에게 지급된 수
당의 선취특권을 가질 수 있다고 규정합니다.
이 법에 따르면 다음과 같은 경우 귀하가 장애 수당에 대한 권리를 상실할 수 있으며 이미 지급된 금액을 환불해야 할 수도 있습니다.
산재보상 위원회 위원장의 서면 동의 없이 제3자로부터 장애 수당법(Disability Benefits Law)에서 제공하는 혜택보다 적은 금액으로 합의금을 수락한
1.
경우.
지급받았는지 여부와 상관없이 제3자에 대한 청구권 면제 또는 해제에 서명한 경우.
2.
이 양식을 작성하고 작성한 DB-450과 함께 제출해야 장애 수당 지급이 지연되지 않습니다.
사건에 대한 청구인의 진술
1. 사건 일자
2. 사건 장소(완전한 주소, 시, 주, 우편 번호 기재)
3. 사고 원인
자동차
산재 보상
기타
4.
a. 해당 당사자에 대한 소송을 취했습니까?
아니요
아니요
b. "아니요"라고 답한 경우, 그러한 소송을 취하려고 합니까?
"예"라고 답한 경우, 당사자(또는 당사자들)의 이름과 주소를 기재하십시오.
5. 변호사를 보유한 경우 다음 정보를 기재하십시오.
변호사 이름 및 주소
전화번호:
6. 부상에 대한 합의금을 받았습니까?
아니요
'예'라고 답한 경우, 다음 사항 기재:
합의금($)
합의일:
7. 본인의 보험 또는 건강 보험 이외의 의료 비용 지급을 받았습니까?
아니요
'예'라고 답한 경우, 다음 사항 기재해 주십시오 보험사 또는 지불하는 다른 당사자의 이름 및 주소
자동차 사고 -이 섹션을 작성하고 MV-104, 사고 보고서 또는 경찰 사고 신고서를 첨부하십시오.
8. 귀하는 무과실 책임 보험 급여를 청구/수령하고 있거나 그렇게 할 의사가 있습니까?
아니요
영업용 차량이 관련되었습니까?
'예'라고 답한 경우, 제3자 소송을 취하고 있습니까?
아니요
"아니요"라고 답한 경우, 자세히 설명하십시오.
설명:
제3자와 관련된 기타 개인 상해에 대한 손해배상
9. 이 당사자는 그러한 소송에 대해 보험에 가입했습니까?
아니요
보험사의 이름 및 주소:
보험 증서 번호
10. 이 사고에 대한 보험에 들었습니까?
아니요
'예'라고 답한 경우, 보험사의 이름 및 주소를 기재하십시오
보험 증서 번호
본인은 이로써 첨부된 진술을 포함하여 앞서 언급한 진술이 본인이 아는 한 사실이며 완전하다는 것을 확인합니다.
청구인 서명:
날짜:
DB-450.1K (9-17)
DB-450.1K 6-17