"Formulario De Inscripcion O Actualizacion Del Registro De Vacunacion" - New York City (Spanish)

Formulario De Inscripcion O Actualizacion Del Registro De Vacunacion es un formulario legal que fue publicado por el New York City Department of Health and Mental Hygiene, una autoridad gubernamental que opera dentro de New York City.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 29 de agosto de 2016;
  • La última versión proporcionada por el New York City Department of Health and Mental Hygiene;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New York City Department of Health and Mental Hygiene.

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Download "Formulario De Inscripcion O Actualizacion Del Registro De Vacunacion" - New York City (Spanish)

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Formulario de inscripción o actualización del
Solamente para uso oficial
Form Received on:
Entered in CIR:
registro de vacunación
____/____/____
____/____/____
Updated Record
New Record
Instrucciones para solicitar un registro por correo:
Staff Initials: ___________
1.
Complete este formulario.
2.
Adjunte una copia clara del Registro médico personal (Lifetime Health Record) del menor o de la persona, u otra tarjeta de vacunación.
3.
Envíe por correo el formulario completo y el Registro médico personal o la tarjeta de vacunación a:
NYC DOHMH Citywide Immunization Registry
42-09 28
th
Street, 5
th
Fl., CN 21
Tipo de solicitud (Elija una opción)
LIC, NY 11101-4132
Deseo inscribir a mi hijo/a en el Registro de Vacunación de la Ciudad (CIR).
Deseo actualizar el registro de mi hijo/a del CIR.
Deseo inscribirme en el CIR.
Deseo actualizar mi registro del CIR.
Coloque toda la información que pueda en inglés. Escriba claramente con letra de molde.
Información de la persona o el/la menor
Información del solicitante
Seleccione su relación con la persona o el/la menor.
Misma persona
Madre
Padre
Primer nombre
Segundo nombre
Tutor legal
Otro (describa)
Apellido/s
Nombre
Sexo asignado al momento de nacer
Hombre
Mujer
¿Nació en NYC?
No
/
/
Apellido/s
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Número de Medicaid (si aplica)
Dirección
Apto.
Nombre del hospital donde nació el/la menor o la persona
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre del proveedor de atención médica
-
-
-
-
Número de teléfono
Número de teléfono del proveedor de atención médica
Dirección de correo electrónico
Nombre de la madre
Nombre de soltera de la madre:
Idioma principal
(si no es inglés)
(apellido/s antes del primer matrimonio)
/
/
Envíenme una copia del registro de vacunación.
Recibirá una respuesta dentro de diez días hábiles a partir de su recibo.
Fecha de nacimiento de la madre
(mes/día/año)
Por este medio certifico que soy el padre/la madre, tutor legal u otra persona que tiene una relación paternal o de custodia con el/la menor cuya información se menciona arriba; o soy la persona a
quien alude el registro de vacunación. Deseo inscribir o actualizar información sobre mí o el/la menor mencionado/a arriba en el Registro de Vacunación de la Ciudad (CIR) y otorgo mi
consentimiento para que esta información la usen los proveedores de atención médica, por el Departamento de Salud y Salud Mental (DOHMH) o por otras organizaciones autorizadas para la
protección de la salud pública. Entiendo que toda la información que se envíe al CIR se mantendrá de forma confidencial, de conformidad con la sección 11.11 del Código de Salud de la Ciudad de
Nueva York y la Ley 2128 de Salud Pública del Estado de Nueva York. Comprendo que proporcionar información falsa, fraudulenta o inexacta al DOHMH es una infracción a la sección 3.19 Código
de Salud de la Ciudad de Nueva York. Además, entiendo que cada incidente individual de infracción es castigable con sanciones civiles que pueden ascender hasta $2000, según lo establecido en la
sección 3.11 el Código de Salud de la Ciudad de Nueva York.
We
help
you call
Firma del solicitante
Fecha
the shots!
Para obtener más información o para solicitar una copia impresa de este formulario, llame al 311, visite nyc.gov/health/cir o escriba a cir@health.nyc.gov.
08/29/2016
Formulario de inscripción o actualización del
Solamente para uso oficial
Form Received on:
Entered in CIR:
registro de vacunación
____/____/____
____/____/____
Updated Record
New Record
Instrucciones para solicitar un registro por correo:
Staff Initials: ___________
1.
Complete este formulario.
2.
Adjunte una copia clara del Registro médico personal (Lifetime Health Record) del menor o de la persona, u otra tarjeta de vacunación.
3.
Envíe por correo el formulario completo y el Registro médico personal o la tarjeta de vacunación a:
NYC DOHMH Citywide Immunization Registry
42-09 28
th
Street, 5
th
Fl., CN 21
Tipo de solicitud (Elija una opción)
LIC, NY 11101-4132
Deseo inscribir a mi hijo/a en el Registro de Vacunación de la Ciudad (CIR).
Deseo actualizar el registro de mi hijo/a del CIR.
Deseo inscribirme en el CIR.
Deseo actualizar mi registro del CIR.
Coloque toda la información que pueda en inglés. Escriba claramente con letra de molde.
Información de la persona o el/la menor
Información del solicitante
Seleccione su relación con la persona o el/la menor.
Misma persona
Madre
Padre
Primer nombre
Segundo nombre
Tutor legal
Otro (describa)
Apellido/s
Nombre
Sexo asignado al momento de nacer
Hombre
Mujer
¿Nació en NYC?
No
/
/
Apellido/s
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Número de Medicaid (si aplica)
Dirección
Apto.
Nombre del hospital donde nació el/la menor o la persona
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre del proveedor de atención médica
-
-
-
-
Número de teléfono
Número de teléfono del proveedor de atención médica
Dirección de correo electrónico
Nombre de la madre
Nombre de soltera de la madre:
Idioma principal
(si no es inglés)
(apellido/s antes del primer matrimonio)
/
/
Envíenme una copia del registro de vacunación.
Recibirá una respuesta dentro de diez días hábiles a partir de su recibo.
Fecha de nacimiento de la madre
(mes/día/año)
Por este medio certifico que soy el padre/la madre, tutor legal u otra persona que tiene una relación paternal o de custodia con el/la menor cuya información se menciona arriba; o soy la persona a
quien alude el registro de vacunación. Deseo inscribir o actualizar información sobre mí o el/la menor mencionado/a arriba en el Registro de Vacunación de la Ciudad (CIR) y otorgo mi
consentimiento para que esta información la usen los proveedores de atención médica, por el Departamento de Salud y Salud Mental (DOHMH) o por otras organizaciones autorizadas para la
protección de la salud pública. Entiendo que toda la información que se envíe al CIR se mantendrá de forma confidencial, de conformidad con la sección 11.11 del Código de Salud de la Ciudad de
Nueva York y la Ley 2128 de Salud Pública del Estado de Nueva York. Comprendo que proporcionar información falsa, fraudulenta o inexacta al DOHMH es una infracción a la sección 3.19 Código
de Salud de la Ciudad de Nueva York. Además, entiendo que cada incidente individual de infracción es castigable con sanciones civiles que pueden ascender hasta $2000, según lo establecido en la
sección 3.11 el Código de Salud de la Ciudad de Nueva York.
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Para obtener más información o para solicitar una copia impresa de este formulario, llame al 311, visite nyc.gov/health/cir o escriba a cir@health.nyc.gov.
08/29/2016