Instrucciones para Formulario ODM03199 "Aceptacion De Informacion Acerca De La Histerectomia" - Ohio (Spanish)

Este documento fue publicado por Ohio Department of Medicaid y contiene instrucciones oficiales para Formulario ODM03199 "Aceptacion De La Informacion Sobre Histerectomia" - Ohio (Spanish).

Detalles del documento:

  • Este documento de 2 páginas está disponible para descargar en PDF;
  • Actual y aplicable para este año;
  • ambién disponible en English;
  • Completo, imprimible y gratis.

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Departamento de Medicaid de Ohio
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR ODM 03199, ACEPTACIÓN DE INFORMACIÓN ACERCA
DE LA HISTERECTOMÍA
De acuerdo con el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (CFR) 441.251 y la norma
5160-21-02.2 del Código Administrativo de Ohio (OAC), para histerectomía (extracción quirúrgica
del útero) que no se realiza con el objetivo exclusivo de la esterilización, el pago de Medicaid
solo se puede realizar cuando el Formulario de aceptación de ODM 03199 está completo y se ha
enviado. El formulario se encuentra disponible en el sitio web del Departamento de Medicaid de
Ohio, http://www.medicaid.ohio.gov/.
Toda la información que se escriba en el Formulario de aceptación debe ser legible. El hecho de
no enviar un formulario completo y legible puede demorar el pago o dar como resultado el
rechazo del reclamo.
La Sección I se debe completar para cada paciente.
S
I: I
ECCIÓN
NFORMACIÓN SOBRE LA PACIENTE
1
Nombre de la paciente
Este campo muestra el nombre legal del individuo. Se debe escribir el apellido
completo (esto es, el nombre de la familia o el "último" nombre). Se puede usar una
inicial para el nombre o el segundo nombre. El nombre completo debe coincidir con
(de tenerlo)
2
Nombre del representante del paciente
"Representante autorizado" significa una persona, que tiene por lo menos dieciocho
años, o una entidad legal que ocupa el lugar de un individuo. Las acciones o los fallos
de un representante autorizado se aceptarán como las acciones o fallos del individuo.
Si un individuo designó a un representante autorizado, todas las referencias al
"individuo" respecto de las responsabilidades del individuo incluyen al representante
autorizado del individuo.
3
Número de Medicaid del paciente de 12 dígitos
Este número también se denomina el “número de facturación de Medicaid”, el
“número de ID. del destinatario” o el “número de MMIS”. Debe coincidir con el
4
Fecha de la histerectomía
Esta fecha debe coincidir con la fecha del servicio que figura en el reclamo.
Debe completarse ya sea la Sección II o la Sección III.
S
II: I
ECCIÓN
NFORMACIÓN SOBRE LA HISTERECTOMÍA ANTES DEL PROCEDIMIENTO DE HISTERECTOMÍA
5
Firma del representante/de la paciente
La marca que se escriba en este campo debe ser la firma legal del individuo
identificado en el campo 1 o 2.
6
Fecha de la firma [del representante/de la paciente]
Esta fecha (mes/día/año) no puede ser anterior a que el individuo cumpla los 21 años.
ODM 03199-SPA-I (03/2018)
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Departamento de Medicaid de Ohio
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR ODM 03199, ACEPTACIÓN DE INFORMACIÓN ACERCA
DE LA HISTERECTOMÍA
De acuerdo con el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (CFR) 441.251 y la norma
5160-21-02.2 del Código Administrativo de Ohio (OAC), para histerectomía (extracción quirúrgica
del útero) que no se realiza con el objetivo exclusivo de la esterilización, el pago de Medicaid
solo se puede realizar cuando el Formulario de aceptación de ODM 03199 está completo y se ha
enviado. El formulario se encuentra disponible en el sitio web del Departamento de Medicaid de
Ohio, http://www.medicaid.ohio.gov/.
Toda la información que se escriba en el Formulario de aceptación debe ser legible. El hecho de
no enviar un formulario completo y legible puede demorar el pago o dar como resultado el
rechazo del reclamo.
La Sección I se debe completar para cada paciente.
S
I: I
ECCIÓN
NFORMACIÓN SOBRE LA PACIENTE
1
Nombre de la paciente
Este campo muestra el nombre legal del individuo. Se debe escribir el apellido
completo (esto es, el nombre de la familia o el "último" nombre). Se puede usar una
inicial para el nombre o el segundo nombre. El nombre completo debe coincidir con
(de tenerlo)
2
Nombre del representante del paciente
"Representante autorizado" significa una persona, que tiene por lo menos dieciocho
años, o una entidad legal que ocupa el lugar de un individuo. Las acciones o los fallos
de un representante autorizado se aceptarán como las acciones o fallos del individuo.
Si un individuo designó a un representante autorizado, todas las referencias al
"individuo" respecto de las responsabilidades del individuo incluyen al representante
autorizado del individuo.
3
Número de Medicaid del paciente de 12 dígitos
Este número también se denomina el “número de facturación de Medicaid”, el
“número de ID. del destinatario” o el “número de MMIS”. Debe coincidir con el
4
Fecha de la histerectomía
Esta fecha debe coincidir con la fecha del servicio que figura en el reclamo.
Debe completarse ya sea la Sección II o la Sección III.
S
II: I
ECCIÓN
NFORMACIÓN SOBRE LA HISTERECTOMÍA ANTES DEL PROCEDIMIENTO DE HISTERECTOMÍA
5
Firma del representante/de la paciente
La marca que se escriba en este campo debe ser la firma legal del individuo
identificado en el campo 1 o 2.
6
Fecha de la firma [del representante/de la paciente]
Esta fecha (mes/día/año) no puede ser anterior a que el individuo cumpla los 21 años.
ODM 03199-SPA-I (03/2018)
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7
Nombre de la persona que proporciona la información
Este campo muestra el nombre del médico o el miembro del personal de la clínica
que informó a la paciente, tanto verbalmente como por escrito, que el
procedimiento haría que sea incapaz de reproducirse (estéril).
8
Firma de la persona que proporciona la información
La marca que se escriba aquí debe ser la firma legal del individuo identificado en el
campo 7.
9
Fecha de la firma [de la persona que proporciona la información]
Esta fecha (mes/día/año) corresponde a la firma del campo 8.
S
III: C
ECCIÓN
ERTIFICACIÓN DEL MÉDICO DEL MOTIVO POR EL CUAL NO SE PROPORCIONÓ INFORMACIÓN SOBRE LA
HISTERECTOMÍA ANTES DEL PROCEDIMIENTO
10
[Opción A: El individuo ya era estéril.]
Si corresponde esta opción, se tiene que indicar un motivo y una explicación breve de
la causa de esterilidad.
11
[Opción B: El procedimiento. se realizó durante una emergencia en la cual no fue posible
proporcionar más información.]
Si corresponde esta opción, se debe indicar un motivo y una descripción
breve de la emergencia.
12
Nombre del médico que realizó la histerectomía
Se puede usar una inicial para el nombre de pila (“primer” nombre) o para el
segundo nombre, pero el nombre completo debe coincidir con el nombre que
13
Firma del médico que realizó la histerectomía
La marca que se escriba aquí debe ser la firma legal del individuo identificado en el
campo 12.
14
Fecha de la firma [del médico]
Esta fecha (mes/día/año) corresponde a la firma que figura en el campo 13 y no debe
ser anterior a la fecha en que se realizó la histerectomía.
ODM 03199-SPA-I (03/2018)
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